Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Иммунологический статус больных туберкулезом, вопросы прогноза и иммунодиагностики

По аналогии со «спектром» лепры описан «спектр» проявлений туберкулеза у человека, определенный на основании клинических, бактериологических, иммунологических и гистологических данных

[Lenzini LM 1977; Turk J., 1979; Ellner J., 1986]. Этот «спектр» включает 4 формы.

1. Реактивная форма — микроочаговый, ограниченный туберкулез. При этой форме в 100% случаев определяются типичные реакции замедленного типа на туберкулин (ГЗТ) и отсутствуют ранние (РР) и смешанные (CP) реакции на туберкулин, наблюдается выраженное подавление миграции лейкоцитов (ПМЛ), гуморальные антитела к PPD выявляются редко (5% случаев). Микобактерии не определяются ни в мокроте, ни в тканях. Реакции в зародышевых центрах лимфатических узлов и в других регионах, где находятся плазматические клетки, слабые, а в паракортикальных зонах, где локализуются Т-лимфоциты, — выраженные. Эффект лечения этой формы достигает 100%.

2. Промежуточная реактивная форма — очаговый или микроочаговый, ограниченный кавернозный туберкулез, односторонняя или двусторонняя лимфоаденопатия, туберкулезный серозит. ГЗТ положительна в 30%, РР — в 10—15% и CP — в 50—60% случаев. ПМЛ выражено в меньшей степени, чем при реактивной форме, гуморальные антитела к PPD определяются в 70% случаев, микобактерии в мокроте не выявляются, а в тканях обнаруживаются редко. Реакция плазматических клеток слабая, а з паракортикальной зоне выраженная, но в меныпй степени, чем при реактивной форме. Антибактериальное лечение эффективно в 90% случаев.

3. Промежуточная ареактивная форма — хронический распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, туберкулезная лимфоаденопатия, осложнения образованием свищей. ГЗТ положительна примерно в 5%, РР — в 15%, CP — в 80% случаев, ПМЛ положительна очень редко, гуморальные антитела против PPD определяются почти в 100% случаев, микобактерии в мокроте выявляются в большинстве случаев, а в тканях — всегда, реакция плазматических клеток выраженная, а в паракортикальных зонах слабая. Эффективное излечение удается только в 30% случаев.

4. Ареактивная форма — острый милиарный туберкулез. Все виды туберкулиновых реакций отрицательные, как и ПМЛ, гуморальные антитела к PPD и микобактерии в мокроте и тканях обнаруживаются в 100% случаев, реакция плазматических клеток слабая, а в паракортикальных зонах отсутствует. Антибактериальное лечение неэффективно.

Хотя эта классификация в принципе отражает соотношение разных клинических, морфологических, микробиологических и иммунологических параметров, однако значительное число случаев туберкулеза в нее не укладывается. М. М. Авербах и соавт. (1990) на основании анализа результатов собственных исследований и данных литературы суммировали (разумеется, условно) спектр нарушений иммунитета при туберкулезе (табл. 2.1)

Изучение иммунологического статуса больных туберкулезом необходимо для решения ряда практических задач: 1) диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза; 2) выявления нару-

шений иммунитета, контроля за эффективностью лечения и прогноза заболевания; 3) определения показаний для применения иммунокорректоров и контроля за их эффектом. В частности, показано [Литвинов В. И. и др., 1976; ПахомовА. М,, 1983], что наличие нарушений Т-клеточного и специфического клеточного противотуберкулезного иммунитета повышает риск развития послеоперационных осложнений, существенно увеличивает число случаев перехода впервые выявленного инфильтративного туберкулеза в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез. Установлено, что носительство Н1А-ОЯ2-антигена служит плохим прогностическим признаком: у таких впервые выявленных больных эффективность химиотерапии низкая, а процент перехода впервые выявленного очагового или инфильтративного процесса в фиброзно-кавернозный — высокий [Поспелов Л. Е. и др., 1987].

Иммунологические исследования в клинике при туберкулезе используются не только для выявления нарушений иммунитета и соответственно прогноза заболевания. Они, в частности, служат для определения эффективности лечения по восстановлению иммунологической реактивности (наряду с улучшением клинического статуса) [ХоменкоА.Г. и др., 1976, 1982]. Кроме того, результаты таких исследований служат основанием для назначения иммунокорриги-рующих средств. Учитывая, что в клинической картине туберкулеза доминируют нарушения Т-клеточного иммунитета, при этом заболевании чаще всего назначают Т-клеточные иммуностимуляторы, такие как диуцифон, тактивин, тимозин, тимостимулин, тималин и др. Эффективность использования этих препаратов продемонстрирована многократно в эксперименте и клинике. При применении иммунокорригирующих препаратов всегда необходимо помнить, что эти средства действуют в первую очередь на иммунитет и критерии для их назначения должны быть иммунологическими — наличие нарушений в соответствующих звеньях иммунитета.

И наконец, вероятно, не менее важная практическая проблема — иммунодиагностика туберкулеза. Эта проблема существует, во-первых, потому, что известен целый ряд заболеваний, имеющих сходную с туберкулезом клинико-рентгенологическую симптоматику, во-вторых, вакцинация ВСО, а также инфицирование атипичными микобактериями, а возможно, и другими микроорганизмами, имеющими перекрестные антигены с микобактериями — возбудителями туберкулеза, затрудняют изучение иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза. Наиболее широко применяемая для диагностики туберкулеза туберкулиновая проба в настоящее время мало пригодна для дифференциальной диагностики в силу указанных выше причин и низкой специфичности и активности препарата, с которым ставится эта проба, — туберкулина (РРО).

Возможно несколько подходов для решения этой сложной проблемы. Например, Е. Ф. Чернушенко и соавт. (1976, 1982) проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и других болезней легких на основании результатов изучения соотношения специфического иммунитета и неспецифической реактивности. М. М. Авербах и соавт. (1982, 1986) для этого исследуют состояние Т- и В-клеточного иммунитета, специфического клеточного и гуморального иммунитета и дополнительных факторов иммунитета (комплемент, фагоциты). Диагностика в этих случаях основывается на совокупности полученных данных. Однако идеальным было бы создание какого-либо специфического (для туберкулеза) теста, который по возможности давал бы 100% положительных результатов у больных туберкулезом (чувствительность) и 100% отрицательных результатов у больных с другой патологией и здоровых лиц, в том числе инфицированных атипичными микобактериями и вакцинированных БЦЖ (специфичность). Решение этой проблемы затрудняется тем, что для такой диагностики нужны антитела, реагирующие с уникальными антигенными детерминантами, а также антигены, реагирующие с такими антителами либо выявляющие ГЗТ, направленную против уникальных детерминант. Необходимо также применение высокочувствительных методов, поскольку такие антигены и антитела часто имеют низкую активность. Серологические тесты в этом отношении предпочтительней, чем тесты клеточного иммунитета in vitro, так как хотя антитела не играют защитной роли при туберкулезе, но они, как правило, синтезируются и стало быть присутствуют в крови, а их специфичность определения выше, чем ГЗТ [КнорингБ. Е. и др., 1985; DhandR., 1986].

В настоящее время имеются высокочувствительные и воспроизводимые микротесты определения антител с автоматизированным и компьютерным учетом результатов (РИА, ИФА). Для получения высокоспецифических реагентов существует несколько подходов: физические и химические методы фракционирования, получение моноклональных антител, выделение с помощью последних антигенов узкой специфичности, получение «генно-инженерных» белков и синтетических антигенов [Литвинов В. И. и др., 1988; Raheman S. et ah, 1988; Ridell М., 1988].

Еще одним подходом в серодиагностике может быть определение различий антительного спектра сывороток — антител к разным антигенным детерминантам с помощью метода иммуноблоттинга или радиоиммунопреципитации. Получены данные о том, что у разных больных туберкулезом определяются антитела к различным антигенным компонентам комплексного микобактериального препарата [Литвинов В. И. и др., 1989].

И наконец, в будущем, вероятно, для целей иммунодиагностики будет использовано Т-клеточное клонирование, т. е. изучение Т-клеточных клонов, реагирующих на определенные антигены мико-бактерий.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом