Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочным кровотечением

Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочным кровотечением. При длительном течении заболевания, в результате развившегося фиброза, бронхита (особенно при волнообразном течении болезни и частых пневмонических вспышках) постепенно образуются бронхоэктатические изменения цилиндрического и мешотчатого типа. У таких больных обычно выделяется большое количество мокроты, которая становится гнойной. Хрипы, определявшиеся ранее в период обострений, становятся стойкими, сохраняются в период интервала, а если исчезают, то на короткое время, возобновляясь при усилении бронхоспазма и задержке мокроты. Наиболее ярким клиническим проявлением при развитии бронхоэктазов у ряда больных служат повторные кровохарканья и легочные кровотечения. Эти явления могут быть весьма тягостными для больного, особенно при повторных, частых легочных кровотечениях, что вынуждает лечить длительное время таких лиц в больницах. Иногда такие явления принимают угрожающий для жизни характер. Кровохарканье и особенно кровотечение могут сопровождаться явлениями аспирации, что часто ведет к развитию аспирационной пневмонии.

Таким образом, при данном варианте цирротического туберкулеза с наличием бронхоэктатических изменений отмечается клиническая картина, обусловленная тремя основными синдромами: 1) развитие повторных пневмонических вспышек, обусловленных смешанной флорой; 2) повторные кровохарканья и легочные кровотечения с последующими аспирационными явлениями; 3) клинические проявления периодически обостряющегося туберкулеза. У отдельных больных эти составляющие клиническую картину синдромы могут сочетаться различным образом:

— все имеющиеся синдромы достаточно выражены и отмечается наличие сложного симптомокомплекса;

— один из синдромов стойко доминирует длительное время;

— на разных этапах заболевания меняется клиническая картина за счет того, что периодически то один, то другой синдром становится ведущим.

Частота, опасность, клиническое течение заболевания при кровохарканьях и легочных кровотечениях, вызванных туберкулезом, наиболее подробно описаны Д. Д. Яблоковым.

Цирротический туберкулез с наличием «легочного сердца» и различных проявлений легочной и легочно-сердечной недостаточности. Легочное сердце, легочная и легочно-сердечная недостаточность возникают при распространенном цирротическом туберкулезе и двустороннем поражении с развитием эмфиземы, а также тотальном одностороннем процессе. На первый план выступает одышка, степень выраженности которой может быть различной при физической нагрузке, небольшом физическом напряжении и в состоянии покоя. Помимо этого, отмечаются изменения показателей вентиляции легких и резко выраженное снижение дыхательных объемов, в первую очередь жизненной емкости легких. В тяжелых случаях развиваются гиперкапния и гипоксемия. Нарушения газового состава крови свидетельствуют уже о выраженных функциональных расстройствах и легочной недостаточности. Постепенно состояние компенсации, которое может сохраняться длительное время, нарушается, развивается синдром субкомпенсированного и декомпенсированного легочного сердца. Клинические проявления, данные различных инструментальных и лабораторных исследований при хронической легочной и легочно-сердечной недостаточности у больных цирротическим туберкулезом хорошо известны и описаны в литературе (Л. Т. Малая, Ю. В. Кулачковский, Э. С. Степанян, В. Ф. Подусовский, Р. И. Кене, В. Б. Нефедов, И. И. Крыжановская и др.).

Большое значение в возникновении перечисленных проявлений принадлежит не только анатомическим изменениям, характерным для цирротического туберкулеза, но и обструктивно-рестриктивному состоянию бронхов (особенно при длительном течении бронхита), а также явлениям интоксикации, обусловленной обострением неспецифического и туберкулезного характера. У больных с развившейся легочной и легочно-сердечной недостаточностью, помимо одышки, отмечаются цианоз, тахикардия, приглушенные или глухие тоны сердца, иногда выслушивается систолический шум у мечевидного отростка (особенно в горизонтальном положении). При развивающейся легочно-сердечной недостаточности постепенно возникают застойные явления: отеки, увеличение печени, асцит. Следует подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных цирротическим туберкулезом наблюдается преимущественно легочная недостаточность — хроническое легочное сердце. Лишь у сравнительно небольшого числа больных развивается легочно-сердечная недостаточность правожелудочкового типа с застойными явлениями, периферическими отеками и асцитом. Несмотря на то что в клинической картине цирротического туберкулеза, как правило, преобладают признаки хронической легочной недостаточности, у таких больных часто обнаруживаются и нарушения функции сердечно-сосудистой системы: на ЭКГ имеются признаки правограммы за счет гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии. В результате длительной гипоксемии усиливается эритропоэз и возникает полиглобулия (полицитемия), что проявляется увеличением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и цветового показателя. Естественно, при таких состояниях отмечаются уменьшение жизненной емкости легких и выраженные изменения показателей вентиляции легких. Течение болезни волнообразное, т. е. периодически усиливаются и снижаются клинические проявления хронической легочной недостаточности. Симптомы легочной недостаточности нередко усиливаются в период обострения в связи со вспышкой туберкулезного процесса или процесса, вызванного смешанной вторичной флорой. Физические нагрузки, астматоидные состояния также могут усугублять одышку.

Легочная и легочно-сердечная недостаточность может обусловить снижение работоспособности и быть причиной инвалидности.

«Разрушенное» легкое с прогрессированием туберкулеза и другими проявлениями цирротического туберкулеза. При этом варианте цирротического туберкулеза тотально поражается одно легкое. Клинические проявления характеризуются длительным, волнообразным течением заболевания, почти постоянной интоксикацией. Периодически возникают обострения, обусловленные в равной степени вторичной микрофлорой и микобактериями туберкулеза. Возможно проявление кровохарканий и легочных кровотечений. При физическом исследовании обращает внимание резко выраженная асимметрия грудной клетки за счет фиброторакса, отмечаются перетяжка органов средостения в пораженную сторону, ограничение подвижности диафрагмы; купол диафрагмы подтянут. Дыхание бронхиальное, иногда с амфорическим оттенком, при массивных плевральных изменениях оно может быть ослабленным. У некоторых больных (особенно при наличии бронхоэктатических изменений) выслушиваются влажные и сухие хрипы. Хрипы могут быть также обусловлены кавернозными изменениями в виде одиночных больших или множественных более мелких полостей. У больных данной группы выделение микобактерий может быть постоянным или периодическим в период вспышки. Как правило, цирротический туберкулез, проявляющийся «разрушенным» легким, сопровождается хронической легочной недостаточностью, одышкой, выраженной в различной степени. При длительном течении болезни возможно развитие легочно-сердечной недостаточности с нарушениями кровообращения.

В результате длительной интоксикации могут возникнуть дистрофические изменения в легких и амилоидоз внутренних органов. Амилоидоз проявляется на ранних стадиях: в моче обнаруживается белок, снижается относительная плотность мочи, наблюдается изостенурия, затем выявляются цилиндры различного типа. В последующем явления амилоидоза прогрессируют, развиваются изменения в печени, селезенке, кишечнике, железах внутренней секреции и др. Параллельно с нарастанием морфологических изменений клинические проявления амилоидоза становятся более значительными, постепенно усиливается хроническая почечная недостаточность с постепенным развитием явлений уремии.

Несмотря на разнообразие клинических вариантов цирротического туберкулеза, имеются общие признаки, типичные для этой формы туберкулеза, что объединяет все варианты цирротического туберкулеза в одну клиническую форму. Общим признаком служит наличие клинических проявлений, обусловленных как активным туберкулезным процессом, так и метатуберкулезными изменениями, связанными с развитием рубцовой ткани, а также вызванными различными осложнениями. При этом доминирующую роль играют проявления, обусловленные метатуберкулезным синдромом и его осложнениями. Симптомы, связанные с туберкулезным процессом, более стертые и не выступают на первый план. Исключение составляют лишь больные с «разрушенным» легким, у которых туберкулезный процесс носит прогрессирующий характер, напоминая фиброзно-кавернозный туберкулез, что отмечал, в частности, А. Е. Рабухин. Основным отличием цирротического от фиброзно-кавернозного туберкулеза является диффузное развитие цирроза всего легкого за счет прорастания соединительной тканью, а при фиброзно-кавернозном процессе основное значение имеют проявления прогрессирующего туберкулеза в виде деструктивных изменений, диссеминации, перифокального воспаления вокруг каверны и др. Сходство целого ряда клинических проявлений цирротического и фиброзно-кавернозного туберкулеза действительно вызывает определенные затруднения в диагностике этих клинических форм. Цирротический туберкулез нужно отличать и от цирроза легких нетуберкулезной этиологии. Эти трудности усугубляются отсутствием возможности получить достоверную информацию о характере морфологических изменений в легких. О морфологических реакциях в клинике можно судить лишь по косвенным признакам с учетом клинического течения заболевания, рентгенологической картины и данных лабораторного исследования. В частности, определенное значение имеют данные о массивности бактериовыделения, патогенности смешанной, вторичной флоры в сопоставлении с титром антител в сыворотке крови,

Цирротический туберкулез является уже необратимым процессом, поэтому при выборе лечебной тактики руководствуются данными о распространенности морфологических изменений, выраженности клинических проявлений и их опасности для здоровья и жизни больного. Лишь при ограниченном цирротическом туберкулезе без клинических проявлений или спорадических обострениях можно ограничиться медикаментозным и санаторным лечением. При всех остальных клинических вариантах требуются длительное, настойчивое лечение и решение вопроса о необходимости, а также возможности удаления патологических очагов хирургическим путем. Прогресс в области легочной хирургии дал возможность проводить операции даже при «разрушенном» легком. При двустороннем цирротическом туберкулезе, особенно с наличием хронического бронхита и эмфиземы, хирургическое лечение значительно ограничивается, так же как при возникновении таких явлений, как выраженная легочная и легочно-сердечная недостаточность, запущенный амилоидоз внутренних органов, различные тяжелые сопутствующие заболевания. Поэтому вопрос о хирургическом вмешательстве должен быть решен своевременно, до развития такого состояния, которое препятствует выполнению операции. Наряду с хирургическим вмешательством большое значение в лечении цирротического туберкулеза имеет медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию разнообразных клинических проявлений болезни.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом