Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Аллергический плеврит

Аллергический плеврит возникает у больных с выраженной гиперергией, характеризуется острым началом с повышением до 38°С и более температуры тела, абортивным течением. Даже при отсутствии лечения специфическими препаратами повышенная температура тела удерживается в течение 10—15 дней. В этот период отмечается быстрое накопление экссудата, вследствие чего появляются тахикардия и одышка, отмечаются боли в боку, однако эти явления также сравнительно быстро уменьшаются, затем исчезают. Рассасывание экссудата может произойти в течение месяца и даже раньше. При накоплении большого количества жидкости в плевральной полости может быть и замедленная резорбция жидкости. Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хроническом течении первичной туберкулезной инфекции. Как правило, у таких лиц отмечается повышенная чувствительность к туберкулину, проявляющаяся выраженными туберкулиновыми реакциями. Поэтому правильнее считать этот вариант плеврита гиперергическим. В крови нередко отмечаются эозинофилия, увеличение СОЭ. Экссудат серозный, на ранних этапах иногда серозно-геморрагический, иногда может быть эозинофильным, но чаще всего лимфоцитарный. Микобактерии в экссудате, как правило, не обнаруживаются.

Кроме экссудативного плеврита, при первичном туберкулезе могут отмечаться и другие проявления, связанные с гиперергической реактивностью: фликтены, узловатая эритема, полиартрит. Они могут предшествовать плевриту, появляться одновременно с ним или развиваться после рассасывания экссудата, спустя несколько дней или в более отдаленном периоде (Б. М. Хмельницкий, М. Г. Иванова и Б. М. Хмельницкий, А. Е. Рабухин). В прошлом такой плеврит назывался идиопатическим, эссенциальным вследствие того, что туберкулезная этиология плеврита подвергалась сомнению и выдвигалась теория о «простудном» характере заболевания (А. Соколовский) .

Иногда аллергический плеврит возникает при поражении трахеобронхиальных лимфатических узлов или при первичном туберкулезном комплексе. В этих случаях клиническая картина определяется не только самим плевритом, но и другими проявлениями первичного туберкулеза, протекающего по осложненному типу. Естественно, в период появления плеврита картина заболевания в значительной степени утяжеляется за счет симптомокомплекса, связанного с воспалением плевры и накоплением экссудата. По мере ликвидации плеврита, протекающего абортивно, состояние больных улучшается, в клинической картине болезни продолжают сохраняться клинико-рентгенологические признаки имеющегося туберкулезного процесса. У больных с малосимптомно протекавшим туберкулезом трахеобронхиальных лимфатических узлов экссудативный плеврит служит наиболее ярким клиническим проявлением болезни.

Перифокальный плеврит, как правило, является результатом вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков при наличии легочного туберкулеза — очагового, инфильтративного или даже кавернозного. Особо важным фактором, способствующим поражению плевры, служит субплевральное расположение легочного туберкулезного процесса. В. А. Равич-Щербо к перифокальному типу относит также плевриты с более затяжным течением, возникшие у больных туберкулезом трахеобронхиальных лимфатических узлов. Этот вариант плеврита характеризуется и преимущественно экссудативной воспалительной реакцией плевры.

В отличие от аллергического перифокальный плеврит протекает на фоне умеренной общей сенсибилизации, но при этом имеется «местная гиперергия» плевры, обусловливающая развитие плеврита. Характер экссудата у больных перифокальным плевритом может быть различным. У многих больных экссудат фибринозный и серозно-фибринозный. В этом случае накопление большого количества экссудата в плевральной полости не происходит. Плеврит протекает как слипчивый, пластический процесс с образованием плевральных наслоений (шварт). Клинические проявления такого плеврита скудные, отмечаются боли в груди, может определяться укорочение перкуторного тона или более выраженное притупление, может выслушиваться шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании выявляются плевральные наслоения в соответствующем отделе плевральной полости. При плевральной пункции экссудат извлечь не удается, иногда может быть аспирировано небольшое количество серозной жидкости. Течение такого плеврита торпидное и длительное, у некоторых больных процесс может носить рецидивирующий характер.

Наряду с описанным течением перифокальный плеврит может протекать с накоплением экссудата. Клиническая картина заболевания характеризуется острым или подострым началом. Отмечается развитие симптомокомплекса, типичного для экссудативного плеврита, однако обращает на себя внимание более затяжное течение. Повышенная температура тела, потливость, тахикардия и другие явления интоксикации удерживаются более длительное время, чем у больных аллергическим плевритом (3—4 нед и более). Экссудат в плевральной полости сохраняется в течение более длительного времени; несмотря на периодические аспирации, обычно прослеживается тенденция к его накоплению в плевральной полости. Экссудат серозный, в клеточном составе преобладают лимфоциты. Микобактерии, как правило, не выявляются. Период стабилизации процесса при сохранении экссудата в плевральной полости или его накоплении после эвакуации может продолжаться 4—6 нед с последующей резорбцией выпота и образованием плевральных наслоений. Последние могут длительно сохраняться, вызывать ограничение подвижности диафрагмы и формирование элементов фиброторакса в виде уменьшения объема грудной клетки, сужения межреберных промежутков, западения над- и подключичных ямок, перетяжки трахеи в пораженную сторону. Все это приводит к нарушению функции дыхания, выраженному обычно нерезко (умеренная одышка при физическом напряжении).

Следует иметь в виду, что у больных перифокальным плевритом одновременно имеется туберкулез органов дыхания. Выявить изменения в легких при наличии плеврита трудно. В таких случаях рекомендуется рентгенологическое исследование органов дыхания производить немедленно после полной эвакуации жидкости. Если этого трудно добиться при однократной плевральной пункции с аспирацией экссудата, манипуляцию следует повторить на следующий день. При ограниченном легочном процессе, локализующемся субплеврально, в кортикальных отделах легкого, выявление экссудата даже при тщательном рентгенологическом исследовании с применением томографии может быть затруднительным.

Туберкулез плевры характеризуется следующими морфологическими изменениями в плевре: 1) множественная диссеминация с образованием мелких очагов, иногда милиарного типа, 2) одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза, 3) обширная казеозно-некротическая реакция. Наряду с указанными изменениями в плевре выражена экссудативная реакция, обусловливающая накопление выпота.

Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но возможно и сочетание его с другими признаками туберкулеза и в первую очередь туберкулеза легких. Диссеминированный туберкулез гематогенного происхождения может сопровождаться экссудативным плевритом, возникшим в результате обсеменения. Туберкулезные очаги и каверна при прогрессирующем туберкулезном процессе и их субплевральном расположении могут прорваться в плевральную полость и вызвать казеозный некроз, сопровождающийся также экссудативной воспалительной реакцией плевры и накоплением выпота. Старые туберкулезные очаги на плевре, а также очаги, расположенные в кортикальных отделах легкого, при их реактивации обусловливают обширную воспалительную реакцию плевры и образование очагов с казеозным некрозом. Экссудат при туберкулезе плевры может быть серозным, лимфоцитарным при развитии плеврита вследствие обсеменения плевры и образования множественных мелких очагов. При казеозном некрозе отдельных крупных очагов экссудат также может быть серозным, но в клеточном составе преобладают нейтрофилы. При более распространенном казеозном поражении плевры экссудат становится серозно-гнойным, а при обширных поражениях — гнойным. Следует подчеркнуть, что характер экссудата на разных этапах туберкулеза плевры может меняться. При частых аспирациях гнойный экссудат становится серозным нейтрофильным, иногда — геморрагическим при создании вакуума в плевральной полости, а при более редких эвакуациях жидкости или прекращении их на короткое время ранее отмечавшийся серозный нейтрофильный экссудат становится гнойным. В выпоте микобактерии туберкулеза иногда выявляются как методом микроскопии, так и при посеве экссудата.

При серозном нейтрофильном экссудате характерно длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота. Заболевание, как правило, начинается остро или подостро, повышается температура тела, хотя у отдельных лиц возможно малосимптомное развитие болезни. Интоксикация проявляется также изменениями в составе крови: увеличивается СОЭ, появляются сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения и иногда умеренный лейкоцитоз. Симптомы интоксикации у больных удерживаются долго, постепенно их интенсивность снижается, в процессе лечения они исчезают в среднем через 2—3 мес при «изолированном» плеврите. В случаях сочетания последнего с другими проявлениями туберкулеза длительность болезни определяется динамикой клинической формы.

Длительность накопления экссудата зависит от состояния плевральной полости: при сравнительно быстрой облитерации плевральной полости накопление жидкости прекращается, происходит ее постепенная резорбция, на плевре остаются наслоения за счет выпавшего из экссудата фибрина. При большем количестве накопившегося в плевральной полости экссудата и прогрессировании на плевре казеозного некроза возможно превращение серозного нейтрофильного выпота в гнойный.

Гнойный туберкулезный плеврит (эмпиема) — туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита. Эта болезнь развивается при распространенном казеозном некрозе плевры вследствие распада и прогрессирования крупных очагов на плевре или очагов, располагающихся субплеврально, при вовлечении плевры в воспалительный процесс при субплевральном расположении каверны.

Клиническая картина заболевания у большинства больных характеризуется тяжелой интоксикацией: температура тела достигает 38—39 °С и более, появляются ночные поты, снижается масса тела, развиваются бледность, слабость и тахикардия. Постепенно появляется одышка, могут быть сухой кашель, боли в боку. В крови отмечаются резко повышенная СОЭ (до 40—60 мм/ч), лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже высокий лейкоцитоз. Гнойный плеврит может протекать и без выраженной интоксикации, т. е. характеризоваться «холодным» течением. Внимание больного и окружающих обращает на себя лишь усиливающаяся одышка. Появляются цианоз и тахикардия. Диагноз плеврита подтверждается данными физического исследования, а выявление гнойного экссудата возможно путем плевральной пункции и эвакуации жидкости. Если своевременно не сделать эвакуацию гнойного экссудата, могут быть осложнения — образование бронхоплеврального или торакального свища.

При появлении бронхоплеврального свища возникает сообщение между плевральной полостью и бронхиальной системой, через бронх в плевральную полость попадает воздух и плеврит превращается в пневмоплеврит. О наличии воздуха в плевральной полости можно судить по характерной рентгенологической картине: легкое полностью или частично коллабируется, появляется горизонтальный уровень жидкости. При распространенных плевральных сращениях газовый пузырь за счет проникшего воздуха небольшой, обнаружить его трудно, особенно при выраженных плевральных наслоениях. Имеются клинические признаки появившегося бронхиального свища, плевральный экссудат при кашле выделяется через рот, иногда экссудат с небольшой примесью крови. При эвакуации жидкости отсутствуют тянущие боли в боку, появление которых характерно в случае создания отрицательного давления в плевральной полости при эвакуации экссудата. Если в плевральную полость ввести красящие или ароматические вещества, у больного появляется ощущение их во рту, с кашлем выделяется окрашенный плевральный экссудат (Ф. В. Шебанов). При достаточно большом и постоянном сообщении плевральной полости с бронхом весь накопившийся экссудат может постепенно удаляться через рот при кашле, особенно в наиболее благоприятной для этого позе больного (постуральный дренаж). Возможно инфицирование плевральной полости вторичной смешанной микрофлорой через бронхиальный свищ, что еще более отягощает клиническую картину болезни.

Гнойный туберкулезный плеврит может начаться из-за прорыва каверны в плевральную полость и образования бронхоплеврального свища. В этом случае заболевание проявляется клиническими симптомами спонтанного пневмоторакса с признаками острой дыхательной недостаточности. Лишь через несколько дней у таких больных развертывается симптоматика гнойного плеврита, осложненного бронхоплевральным свищом.

При длительном сохранении гнойного экссудата в плевральной полости, если он не эвакуируется путем пункций или эвакуируется не полностью (что бывает при бронхоплевральном свище), специфический воспалительный процесс вызывает флегмонозную инфильтрацию клетчатки и межреберных мышц. В конечном счете образуется торакальный свищ (empyema necessitatis). У больных с хронической эмпиемой, особенно осложненной бронхиальным или торакальным свищом, необходимо тщательно исследовать внутренние органы (почки, печень, селезенку, кишечник), поскольку при длительном гнойном процессе может развиться амилоидоз. Лечение экссудативных плевритов имеет свои особенности. При любом клиническом варианте показано лечение противотуберкулезными препаратами, длительность химиотерапии должна быть не менее 9 мес, а при сочетании плеврита с другими проявлениям туберкулеза она может быть и больше.

При аллергическом и перифокальном плевритах, протекающих на фоне общей или местной гиперергии (особенно при выраженной экссудации и наличии различных клинических проявлений гиперергии, плохой переносимости химиопрепаратов), показано также лечение кортикостероидами. Чаще применяют сравнительно короткий курс терапии преднизолоном. Включение в комплекс химиотерапии кортикостероидов у многих больных позволяет добиться редукции экссудативной фазы воспаления, вследствие чего прекращается дальнейшее накопление экссудата и наступает его постепенное рассасывание. Длительность лечения составляет не менее 6 мес

При накоплении большого количества жидкости рекомендуется эвакуация, при дальнейшем накоплении аспирацию выпота следует повторять. Решение вопроса об эвакуации жидкости затягивать не следует, так как при длительном сохранении выпота в плевральной полости на плевре образуются плевральные наслоения, которые в последующем рассасываются очень медленно и формируют сращения, ограничивающие подвижность диафрагмы.

При туберкулезе плевры, особенно при накоплении серозного нейтрофильного или гнойного экссудата, помимо химиотерапии, основным методом лечения являются повторные аспирации экссудата с созданием отрицательного давления в плевральной полости для быстрейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков. При гнойном выпоте аспирации должны производиться ежедневно (Б. М. Городецкий). При систематических аспирациях гнойный экссудат постепенно превращается в серозный и геморрагический. Аспирации необходимо продолжать до полного расправления легкого и облитерации плевральной полости. Однако далеко не у всех больных эмпиема ликвидируется под влиянием систематических аспирации, особенно при наличии бронхоплеврального свища. При наличии такого свища создать отрицательное давление в плевральной полости невозможно, поэтому обычно у таких больных легкое не расправляется, нужно хирургическое вмешательство.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом