“уберкулез :

Ќавигаци€ :

ќбратна€ св€зь :

“равматический (уколочный) пневмоторакс

“равматический (уколочный) пневмоторакс (“ѕ) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. ќн может сформироватьс€ при первичном наложении »ѕ, тогда и без введени€ воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50Ч200 мл), “ѕ может возникать и при повторных вдувани€х воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. ќн про€вл€етс€ одышкой, тахикардией, могут отмечатьс€ боли в боку, часто возникают кровохаркань€, которые могут продолжатьс€ 2Ч3 дн€. »ногда “ѕ протекает бессимптомно, про€вл€€сь лишь усилением коллапса легкого. —пециальное лечение не требуетс€, назначают покой на 2Ч4 дн€, симптоматические средства.

»ногда, при обрыве тонкого плеврального сращени€ или суб-плеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к »ѕ может присоединитьс€ спонтанный пневмоторакс, клинические про€влени€ которого такие же, как при “ѕ. ¬ таких случа€х »ѕ дальше не продолжают, вдувани€ прекращают.

¬ периоде формировани€ газового пузыр€ воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожна€ эмфизема, воздух может расположитьс€ парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Ёто осложнение может быть вы€влено при рентгенологическом исследовании, клинически у таких больных отмечаютс€ боли в области сердца, чувство т€жести за грудиной, тахикарди€. ѕостепенно эти €влени€ ликвидируютс€, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубл€етс€, иногда может сформироватьс€ грыжа средостени€.

Ќа любом этапе лечени€ с помощью »ѕ может развитьс€ пневмоплеврит, который часто встречалс€ в доантибактериальный период Ч более 40% больных, леченных этим методом. „аще пневмоплеврит развивалс€ у больных, у которых »ѕ формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейс€ каверне в легком, продолжающемс€ бактериовыделении. ” таких больных пневмоплеврит возникал в первые мес€цы после начала лечени€. ¬стречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиес€ уже после заживлени€ деструктивного процесса в легком. ѕри сочетанном применении химиопрепаратов и »ѕ частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным ј. √, ’оменко, Ч до 11%, согласно сведени€м Ћ. —.  артози€, Ч до 11,3%, по материалам Ћ. ј. ¬инник, Ч до 6,6%.

Ќа любом этапе лечени€ »ѕ пневмоплеврит €вл€етс€ признаком активности туберкулеза и развиваетс€ вследствие возникновени€ в плевре воспалительного процесса. »сточниками его могут быть сохран€ющийс€ туберкулезный процесс в легком, субплеврально расположенные очаги и поражение самой плевры. Ёкссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. ѕри возникновении пневмоплеврита »ѕ прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добива€сь активного расправлени€ легкого и облитерации плевральной полости. ¬ случае развити€ пневмоплеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозииофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормоны.

¬ доантибактериальный период »ѕ, как и другие методы коллапсотерапии, был одиим из ведущих в лечении больных туберкулезом легких. ѕо€вление и внедрение в практику противотуберкулезных препаратов привело к тому, что »ѕ перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без деструктивных изменений в легких. ѕо мере увеличени€ количества противотуберкулезных препаратов, когда по€вилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью »ѕ.

ƒо насто€щего времени под диспансерным наблюдением наход€тс€ больные, леченные в прошлом с помощью »ѕ. ” части из них выраженных остаточных €влений не наблюдаетс€. ¬месте с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, особенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаютс€ плевральные наслоени€, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Ёти изменени€ в сочетании с плевральными наслоени€ми и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вызвать нарушени€ функции дыхани€, выраженные в разной степени в зависимости от прот€женности анатомических изменений Ч последствий »ѕ и самого туберкулезного процесса.

ѕневмоперитонеум Ч метод коллапсотерапии туберкулеза легких, заключающийс€ во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. ѕри этом ввод€т 600Ч800 мл воздуха один раз в 7Ч10 дней. ƒлительность лечени€ 3Ч6 мес, иногда до 1 года. ѕри введении воздуха в брюшную полость отмечаетс€ высокое сто€ние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. ѕневмоперитонеум примен€ют в тех случа€х, когда нет возможности провести полноценную химиотерапию. ѕневмоперитонеум используют дл€ остановки легочного кровотечени€, ликвидации остаточной плевральной полости после резекции доли и нескольких сегментов легкого.

ѕервое сообщение о применении пневмоперитонеума относитс€ к 1893 г. ¬начале его использовали дл€ лечени€ экссудативного перитонита, а затем туберкулеза кишечника, а в 1930 г. пневмоперитонеум был применен дл€ лечени€ легочного туберкулеза (ј. ¬епуа).

—равнительна€ простота метода и редкое развитие осложнений способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. —читали что введенный в брюшную полость воздух оказывает многобразное вли€ние на легочный процесс вследствие ограничени€ движений диафрагмы и иммобилизации пораженного легкого. Ќекоторые авторы придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, обусловленным подъемом диафрагмы, а также уменьшению эластического нат€жени€ легкого. ќднако большинство авторов считали и считают в насто€щее врем€, что основную роль играют рефлекторные воздействи€ на легкое воздуха, вводимого в брюшную полость (». ј. Ўаклеин). ¬оздух вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадаетс€, и это вызывает подъем диафрагмы. »менно действием такого механизма можно объ€снить тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен.

“ехника наложени€ пневмоперитонеума несложна, но при этом необходимо соблюдать р€д условий. ѕеред поддуванием больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, укладывают его на кушетку в положении на спине, под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. ¬оздух в брюшную полость ввод€т с помощью иглы, соединенной с пневмотораксным аппаратом.

ѕрокол брюшной стенки делают, как правило, по левому краю пр€мой мышцы на уровне пупка или на 2Ч3 см ниже. ѕоказани€ манометра помогают определить место нахождени€ иглы, величина давлени€ колеблетс€ от +2 до +10 мм рт. ст. ¬ случае отсутстви€ колебаний манометра о правильном положении иглы свидетельствуют свободное поступление воздуха в брюшную полость, по€вление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращени€ поступлени€ газа в брюшную полость. ѕри первичном вдувании в брюшную полость ввод€т 400Ч500 см3 воздуха, при повторных инсуффл€ци€х, производимых через 2Ч10 дней, Ч 600Ч800 см3. ќбычно после первичного вдувани€ больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадиирующую в подлопаточную область или область ключицы.

¬ то врем€ как происходит подъем диафрагмы, печень, селезенка, желудок опускаютс€ и поддерживаютс€ св€зочным аппаратом. ” больных со слабым брюшным прессом в вертикальном положении введенный воздух оттесн€ет органы, наход€щиес€ в брюшной полости, книзу, но подъема диафрагмы не происходит. “акой пневмоперитонеум неэффективен, и от него следует отказатьс€.

ѕогрешности в технике наложени€ пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых €вл€етс€ подкожна€ эмфизема. ѕри этом воздух проникает в подкожную клетчатку, распростран€етс€ на туловище, шею, нередко Ч в мошонку, малый таз у женщин. ѕризнак подкожной эмфиземы Ч Ђхрустї, определ€емый при пальпации. ¬ течение 2Ч5 дней воздух, как правило, рассасываетс€. –еже наблюдаетс€ медиастинальна€ эмфизема, развивающа€с€ в результате введени€ воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. ’арактерные признаки Ч боли за грудиной, в области шеи, хриплый голос, иногда нарастающее чувство удушь€, Ђхрустї в области шеи и €ремной €мки. ѕри введении небольшого количества воздуха указанные симптомы исчезают в течение 2 дней при условии соблюдени€ постельного режима. ѕерфорации органов брюшной полости встречаютс€ очень редко, из них чаще вы€вл€ют прокол стенки толстой кишки с введением в нее воздуха, хорошо определ€емого рентгенологически. —пециальных меропри€тий дл€ ликвидации этого осложнени€ не требуетс€.

—ерозные пневмоперитониты развиваютс€ примерно у 4% больных, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. ѕосле некоторого перерыва в поддувани€х пневмоперитониты рассасываютс€ и в дальнейшем не €вл€ютс€ преп€тствием к продолжению лечени€.

¬ литературе привод€тс€ сообщени€ о развитии ателектаза легкого при коллапсотерапии. „астота возникновени€ ателектаза при лечении с помощью пневмоторакса колеблетс€ от 2,1 до 38%, при использовании пневмоперитонеума она составл€ет 2Ч6%. ”становлена роль нервно-рефлекторного фактора в развитии ателектаза. –ефлекторного спадени€ легкого в зоне поражени€ достаточно дл€ спастического сокращени€ паренхимы легкого, т. е. дл€ формировани€ ателектаза. ѕоражение бронхов Ч благопри€тна€ почва дл€ возникновени€ бронхоспазма, что также имеет значение в механизме развити€ ателектаза. ѕерикавернозные ателектазы также могут €витьс€ причиной неэффективности коллапсотерапии. ѕри нерасправл€ющихс€ ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

¬ доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовали как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. ”становлено его положительное вли€ние на про€влени€ туберкулезной интоксикации, характер кашл€, количество мокроты, одышку, отмечавшеес€ уже после 3Ч4 нед лечени€. „ерез I /гЧ2 мес обычно наступали изменени€ температурной реакции и картины крови, через 3Ч4 мес развивались рентгенологически определ€емые изменени€ в легких в виде рассасывани€ инфильтративных очагов. Ќаиболее выраженным было вли€ние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной прот€женности.  роме того, пневмоперитонеум с успехом примен€ли при кровохарканье и кровотечени€х, особенно в тех случа€х, когда не был установлен их источник или искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства были недостаточно эффективными. Ќарушени€ функции органов дыхани€ и кровообращени€ под вли€нием пневмоперитонеума, как правило, нерезко выражены и не €вл€ютс€ преп€тствием к продолжению лечени€ [’арчева  . Ќ., 1972].

¬ современных услови€х использовани€ туберкулостатических препаратов показани€ к применению пневмоперитонеума ограничены, хот€ сторонники метода настаивают на его значении. ¬ литературе подчеркиваетс€, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует увеличению частоты закрыти€ полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускор€ет рассасывание обширных инфильтративных очагов, диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических, кавернозных форм туберкулеза. ѕневмоперитонеум с успехом примен€ют после родов и абортов, в тех случа€х, когда возникает опасность обострени€ и прогрессировани€ туберкулеза легких. ѕневмоперитонеум может быть использован как дополнение к резекции легкого.

Ќаложение пневмоперитонеума в дополнение к специфической химиотерапии показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны. ќтносительными показани€ми к его применению €вл€ютс€ распросхраненный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами; невозможность осуществить оперативное вмешательство или полноценное антибактериальное лечение в св€зи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение, источник которого не установлен; сочетание указанных выше форм легочного туберкулеза с сахарным диабетом.

ѕневмоперитонеум противопоказан больным фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией.  роме того, противопоказани€ми к применению пневмоперитонеума €вл€ютс€ острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза, выраженные нарушени€ функции сердечно-сосудистой системы, амилоидоз, обширные плевродиафрагмальные сращени€. ѕневмоперитонеум рекомендуют накладывать после предварительной 2Ч3-недельной туберкулостатической терапии, после родов и абортов (на 5Ч10-й день).

ѕродолжительность лечени€ с помощью пневмоперитонеума в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами 6Ч12 мес. ѕоводом дл€ прекращени€ пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и отсутствие благопри€тной динамики на этапе неполного излечени€. ¬ таких случа€х следует решать вопрос об использовании других методов лечени€, в частности хирургического.

ѕериод прекращени€ пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. ѕостепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2Ч3 нед газовый пузырь полностью рассасываетс€, легкие расправл€ютс€. –игидность легких при лечении с помощью пневмоперитонеума обычно не развиваетс€.

ѕоданным  . ј. ’арчевой (1972), под вли€нием коллапсотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает у 90Ч95% больных, при этом остаточные изменени€ в легких минимальны, трудоспособность больных сохран€етс€. ¬месте с тем после окончани€ клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет, у 5Ч8% больных возникает обострение или рецидив туберкулезного процесса.

»сход€ из этого, автор считает, что после окончани€ эффективной коллапсотерапии больные должны находитьс€ под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах дл€ больных активным туберкулезом не менее 2 лет и только по истечении этого срока можно решать вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета. Ѕольные, у которых после окончани€ коллапсотерапии патологические изменени€ не вы€вл€ютс€ или минимальны и представл€ют собой ограниченные участки фиброза или единичные мелкие индурированные туберкулезные очаги и отсутствуют клинические про€влени€ болезни, могут быть сн€ты с учета через 3 года после окончани€ лечени€.

Ѕыстрый доступ :

√лавна€ «акладки  онтакт
√лавна€ «акладки  онтакты

ѕопул€рные статьи :


ѕоиск :


«акладки

ќдна нопка

 урсы валют :

USA ÷Ѕ 23.5125 0.1366

EUR ÷Ѕ 36.9381 -0.1688


Ќаши друзь€ :

Copyright © “уберкулез. Ѕорьба с туберкулезом
rss
–Ъ–∞—А—В–∞