Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Картотека больных туберкулезом

В связи с этим рекомендуется иметь картотеку на всех больных с хроническими формами туберкулеза, выделяющих микобактерий, в которой фиксируют результаты исследований мокроты и данные о чувствительности микобактерий к химиопрепаратам. Такая картотека может быть в областном диспансере, а также в крупной областной или межрайонной бактериологической лаборатории. При поступлении больного в стационар, санаторий либо в случае необходимости провести лечение в амбулаторных условиях из этого учреждения нужно запросить сведения о чувствительности микобактерий, выделенных больным. На основании этих данных составляют комбинацию химиопрепаратов для лечения больных. Химиотерапия больных, ранее получавших ее, должна начинаться с назначения 5 противотуберкулезных препаратов с последующим индивидуальным подбором в зависимости от лекарственной резистентности. Назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 мес отменяют стрептомицин. После установления лекарственной чувствительности микобактерий лечение данной группы больных проводят путем индивидуального подбора химиотерапевтических средств. При этом нужно учитывать, во-первых, лекарственную чувствительность микобактерий, во-вторых, переносимость химиопрепаратов. Больные, ранее получавшие химиопрепараты, переносят их значительно хуже, чем впервые выявленные. Лица с хроническими формами туберкулеза, особенно больные хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых возникли осложнения, плохо переносят химиопрепараты. С этим следует считаться, подбирая необходимую для больного комбинацию химиопрепаратов, по крайней мере из двух—трех препаратов с выраженными туберкулостатическими свойствами, к которым чувствительны микобактерий и которые удовлетворительно переносят больные. Нередко таким больным назначают и третий препарат, который может обладать выраженными туберкулостатическими свойствами, особенно при активном прогрессирующем процессе, когда нужно ликвидировать вспышку. Кроме уже указанных препаратов, могут применяться: этионамид или протионамид, канамицин, флоримицин, а также офлоксацин (таривид) и ломефлоксацин (максаквин). Последние два препарата особенно целесообразно применять при присоединении вторичной флоры.

При лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом важное значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, в связи с чем может быть ограничен выбор химиопрепаратов, особенно при заболеваниях печени и почек, развившейся лекарственной аллергии и др.

В процессе лечения побочные реакции отмечены у 56% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, причем у подавляющего большинства (70%) они носили токсический характер. Таким образом, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выбор методики химиотерапии должен определяться прежде всего особенностями клинико-рентгенологической картины заболевания. В химиотерапии в первую очередь нуждаются больные с прогрессирующим течением заболевания, в то время как при ограниченном и туберкулезном процессе и относительно стабильном течении фиброзно-кавернозного туберкулеза лечение химиопрепаратами проводят при появлении клинико-рентгенологических признаков прогрессирования болезни. Как уже отмечалось, при выборе химиопрепаратов необходимо учитывать лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза, а также переносимость химиопрепаратов больными и наличие у них сопутствующих заболеваний.

В течение последних 10 лет в качестве эффективной рекомендовалась комбинация химиопрепаратов, включающая этионамид, БИОМИЦИН и пиразинамид. Именно эта комбинация составляла основу лечения больных с хроническими формами туберкулеза, получавших ранее туберкулостатические средства. Вследствие плохой переносимости вместо этионамида назначали протионамид, а вместе Биомицина — флоримицин или канамицин. Флоримицин и канамицин вместе применять нельзя из-за их токсичности. При таких заменах комбинация состоит из протионамида, флоримицина, пиразинамида, или протионамида, канамицина, пиразинамида. Если у больного сохранилась чувствительность к изониазиду, то его можно присоединить к этой комбинации в качестве четвертого препарата. Прием изониазида внутрь может быть заменен внутривенным экспрессным методом, когда шприцем вводят 10% раствор изониазида в дозе 10—15 мг/кг, которая значительно меньше, чем при приеме внутрь.

Возможности химиотерапии больных с хроническими формами туберкулеза значительно расширились благодаря этамбутолу и рифампицину, которые включают в комбинации с этионамидом, флоримицином или канамицином. Возможна также комбинация рифампицина с этамбутолом в сочетании с другими химиопрепаратами. Рифампицин или этамбутол можно комбинировать с одним или двумя химиопрепаратами, к которым сохранилась чувствительность микобактерий. Возможно также одновременное применение рифампицина и этамбутола в комбинации с третьим препаратом.

Для лечения больных с хроническими формами туберкулеза используют следующие комбинации, включающие три препарата (А. С. Мамолат, И. Б. Бялик):

этионамид + канамицин + пиразинамид, этионамид + флоримицин + пиразинамид, этамбутол + канамицин + этионамид, этамбутол + флоримицин + этионамид, рифампицин + канамицин + этионамид, рифампицин + флоримицин + этионамид, рифампицин + этамбутол + этионамид, рифампицин + этамбутол + канамицин, рифампицин + этамбутол + флоримицин.

Помимо комбинаций, состоящих из трех препаратов, можно применять комбинации, включающие два из трех препаратов. На лечение двумя препаратами переходят в связи с достигнутым клиническим эффектом или плохой переносимостью трех препаратов, а также при появлении лекарственной устойчивости микобактерий к одному из применяемых препаратов и невозможности заменить его другим. Указанные комбинации можно применять ежедневно, а при плохой переносимости химиопрепаратов — через день (В. В. Уткин). Нередко после ежедневного приема препаратов в течение 2—3 мес в последующем переходят на интермиттирующий прием 2 раза в неделю (егоИ).

При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лечение больного — не менее 12 мес. Если ранее ставили задачу ликвидировать вспышку и для этого было достаточно 2—3 мес, то в настоящее время принцип лечения этих больных резко изменился: была поставлена задача добиваться стабилизации туберкулезного процесса и ликвидации бацилловыделения у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Для того чтобы добиться стойкой стабилизации процесса и остановить прогрессирование туберкулеза, очень важно обеспечить длительное лечение таких больных химиопрепаратами. Во избежание их побочного действия с этой целью можно использовать не только ежедневный прием химиопрепаратов, но и прерывистый. Складывается впечатление, что при прерывистом лечении переносимость химиопрепаратов лучше, а значит лучше и терапевтический эффект, так как удается применять химиопрепараты длительное время без перерывов. Хорошие результаты наблюдаются при приеме химиопрепаратов через день. Второй тип прерывистого лечения — препараты применяют 3 дня подряд, а затем 4 дня перерыв, или наоборот, — 4 дня принимают и 3 дня перерыв. Третий вид интермиттирующего лечения — применять препараты 2 раза в неделю, широко используют в Польше и Румынии.

В связи с появлением рифампицина и этамбутола эффективность химиотерапии, несомненно, возросла, особенно у больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии. По данным Н. А. Шмелева, Г. А. Коротаева и А. А. Каминской, включение в комбинации химиопрепаратов рифампицина и этамбутола позволило добиться прекращения выделения микобактерии туберкулеза у 57% больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, клинико-рентгенологического эффекта у 74%, закрытия каверны у 6% больных, при ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе — у 94, 54 и 44% больных соответственно.

На высокий терапевтический эффект комбинаций, включающий рифампицин и этамбутол, указывают также А. С. Мамолат, А. Е. Рабухин, И. Б. Бялик. При проведении химиотерапии у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в широких масштабах по единой программе контролируемого клинического испытания прекращение выделения микобактерии и стабилизация процесса отмечены у 77% больных, закрытие каверн — у 12,5% (Г. А. Коротаев, Н. Ю. Маргулис).

Так же как и у впервые выявленных больных, важным критерием эффективности химиотерапии у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и у тех, у кого возник рецидив туберкулезного процесса, является динамика бацилловыделения с учетом известного факта о более длительном выделении микобактерии этими больными и чаще наблюдающемся у них синдроме уменьшения и увеличения бактериальной популяции. Однако следует иметь в виду, что у больных, ранее принимавших химиопрепараты, в процессе проводящейся химиотерапии возможно выделение микобактерии, не растущих на питательных средах. В таком случае микобактерии выявляют лишь с помощью микроскопии, при этом часто отмечается наличие измененных форм микобактерии — в виде толстых коротких палочек, зернистых форм, «синих» вариантов, потерявших свойство кислотоустойчивости.

У многих больных, выделяющих такие b-трансформированные формы микобактерий, отмечается прогрессирующее течение заболевания, т. е. имеет место несоответствие результатов бактериологического и клинико-рентгенологических исследований. У таких больных результаты бактериологического исследования не являются показателем терапевтического эффекта и в последующем, как правило, возникает обильное бацилловыделение. В связи с этим данные, полученные при бактериологическом исследовании (микроскопия, посев, определение лекарственной чувствительности микобактерий), необходимо рассматривать в сочетании с результатами клинико-рентгенологического исследования, проводящегося в процессе лечения. При этом следует учитывать, что, несмотря на комбинированное применение химиопрепаратов, у больных, ранее леченных с помощью туберкулостатических средств, в процессе химиотерапии не удается избежать развития лекарственной резистентности. Химиотерапию у таких больных, как правило, начинают в стационаре, продолжительность лечения в котором зависит от его эффективности и состояния больного. При благоприятных результатах больной должен находиться в клинике до стойкого прекращения бацилловыделения, а в последующем химиотерапию можно проводить амбулаторно. Амбулаторно можно лечить и больных, у которых бацилловыделение не прекратилось, если по каким-либо причинам их лечение в стационаре затруднительно.

Подводя итоги, следует подчеркнуть следующее.

1. Химиотерапия у больных с хроническими формами туберкулеза, несомненно, дает эффект при ее рациональном проведении и позволяет сохранить жизнь многих из них. В настоящее время такие больные живут дольше: если раньше продолжительность жизни больного фиброзно-кавернозным туберкулезом составляла 3 года, то сейчас она равняется 6—10 годам и более.

2. У некоторых из этих больных с помощью химиотерапии удается добиться стабилизации процесса и стойкого прекращения ба-цилловыделения, что принято называть абациллированием каверны или открыто-отрицательным синдромом. Химиотерапия позволяет приостановить прогрессирующий туберкулезный процесс и добиться его относительной стабилизации с редкими вспышками даже без бацилловыделения или его спорадическим бацилловыделением. С помощью химиотерапии можно задержать развитие осложнений фиброзно-кавернозного туберкулеза, но пока не удается добиться излечения больных с хроническими формами туберкулеза. Вследствие этого больным с хроническими формами туберкулеза и бацилловыделением показано хирургическое лечение.

Очень важно подчеркнуть, что оперативное вмешательство необходимо производить до развития осложнений, до того, как развилось состояние, препятствующее проведению хирургического лечения. Роль химиопрепаратов при лечении больных с этими формами туберкулеза переоценена, и мы категорически не согласны с теми зарубежными авторами, которые до сих пор считают, что больных туберкулезом можно не оперировать. При развитии хронического деструктивного процесса с бацилловыделением, если не удается добиться излечения больных с помощью химиопрепаратов, то необходимо произвести оперативное вмешательство, иначе говоря, нужно предотвращать развитие хронических форм туберкулеза с помощью своевременно выполненной операции как у впервые выявленных больных с деструкцией, так и у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Оперировать нужно тогда, когда процесс ограничен, операция может быть экономной, последующая химиотерапия позволит сохранить здоровье и можно добиться излечения при наличии небольшого анатомического дефекта. Если вовремя не сделать операцию, то приходится выполнять обширные вмешательства, которые приводят к выраженным анатомическим дефектам и функциональным нарушениям: это уже менее совершенный тип заживления, со значительным ущербом для здоровья больного, поэтому задача врача в своевременном выполнении оперативного вмешательства.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом