Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Общие принципы лечения

Лечение больного туберкулезом — один из основных разделов фтизиатрии. Прогресс в этой области очевиден и проявляется в том, что в настоящее время удается добиться излечения не отдельных больных, а подавляющего большинства, особенно из впервые выявленных. Совершенствование терапевтической тактики можно проследить, рассмотрев развитие различных методов лечения больных туберкулезом.

Раньше всего получили признание такие методы лечения больных туберкулезом, как лечебное питание и общеукрепляющие процедуры в виде рационально построенного режима труда и отдыха, в том числе санаторное и климатическое лечение. Эти методы были разработаны в конце прошлого и начале текущего столетия и в течение длительного периода времени были единственными в лечении больного туберкулезом. 3. П. Соловьев писал в 1924 г., что основой лечения туберкулеза являются улучшение условий труда, жилищных условий и питания, предоставление дополнительного отпуска. Если в западных странах диспансер существует на благотворительные средства, то в нашей стране он работает на государственной основе. В дополнение к диспансерам и ночным или дневным профилакториям при промышленных предприятиях, осуществляющим лечение больных без отрыва от трудовой деятельности, была создана широкая сеть санаториев, в том числе в благоприятных климатических зонах, в которых в полной мере осуществляли гигиено-диетическое лечение с использованием естественных климатических факторов.

Если в 20-е годы в санаториях применяли в основном режим покоя с максимальным щажением больного, то в последующем был разработан режим, предусматривающий постепенное увеличение нагрузки, использование элементов тренировки, включение гимнастики, спортивных игр и прогулок. В сочетании с рациональным пищевым рационом санаторное лечение и последующий гигиено-диетический режим позволяли добиваться излечения больных с ранними формами туберкулеза и стабилизации процесса у части больных с прогрессирующими формами заболевания (Н. Н. Гринчар, Ф. Г. Яновский, Л. И. Лапшин, В. Л. Эйнис, Л. В. Овсянников, Е. Д. Петров, И. 3. Собельман). В современных условиях санаторное лечение используют в основном при реабилитации больных туберкулезом, а также как метод, позволяющий сохранить трудоспособность у выздоравливающих и больных, у которых наступила стабилизация хронического процесса. С целью более быстрой и полной реабилитации в условиях санатория разработаны режимы с включением трудовых процессов (III. А. Алимов).

В течение длительного периода времени — около 50 лет — основным методом лечения легочного туберкулеза была коллапсотерапия, т. е. лечебный пневмоторакс в сочетании с пневмоперитонеумом. В нашей стране внедрение в практику пневмоторакса связано с именами А. Н. Рубеля и А. Я. Штернберга — авторов первых руководств по искусственному пневмотораксу. Если на первом этапе применение этого метода коллапса легкого достигали путем его сдавления введенным воздухом, то в последующем методика была усовершенствована: стали вводить меньшее количество воздуха и коллапс создавался путем активного сокращения эластического аппарата легкого (А. Е. Рабухин, В. А. Равич-Щербо, Ф. А. Михайлов, ф. В. Шебанов, А. С. Фурман). Лечение пневмотораксом проводили в сочетании с мерами по профилактике осложнений и устранению причин, препятствующих спадению легкого. Спадению легкого и заживлению легочного процесса чаще всего мешали плевральные сращения, поэтому большинству больных, которым накладывали пневмоторакс, были необходимы плевроскопия и в последующем пережигание плевральных сращений (А. И. Лапшин, Л. К. Богуш, А. Г. Киселев, А. Н. Розанов). Наиболее частым осложнением пневмоторакса был пневмоплеврит с серозным и гнойным выпотом. Профилактика и лечение пневмоплеврита являлись составной частью коллапсотерапии, и этому вопросу, а также лечебной тактике при появлении пневмоплеврита было посвящено большое количество специальных работ (Ф. В. Шебанов, Б. М. Городецкий, А. Е. Рабухин, А. Г. Хоменко). Следует отметить, что по мере совершенствования методики лечения пневмотораксом уменьшалась частота осложнений и нежелательных последствий коллапса. Особенно четко это выявилось после внедрения в практику химиотерапии, что в конечном счете привело к значительному уменьшению числа больных, которым был необходим лечебный пневмоторакс.

Пневмоперитонеум в широкой практике стали применять значительно позже пневмоторакса. Разработка методики лечения этим методом в значительной степени связана с работами И. А. Шакленна, Ф. В. Шебанова и др. Применение щадящей методики, обеспечивающей избирательный коллапс благодаря активному сокращению легочной ткани, позволило комбинировать различные методы коллапсотерапии. В случае необходимости больным накладывали двусторонний пневмоторакс и комбинировали его с пневмоперитонеумом, что было возможно в основном при свежих формах туберкулеза, сохранении эластичности легочной ткани, а также у больных молодого возраста.

Наконец, необходимо отметить значение медикаментозной терапии туберкулеза, которая на разных этапах носила суженный или, наоборот, расширенный характер (по количеству применяемых медикаментов). Большую популярноть и распространение получило лечение раствором хлорида кальция (внутрь, внутривенно и подкожно) в сочетании с салицилатами или пирамидоном (амидопирином) и аскорбиновой кислотой. Как противовоспалительное и десенсибилизирующее средство эту комбинацию медикаментов применяли в течение длительного периода времени (в том числе по схеме, предложенной В. А. Воробьевым). Появление более мощных противовоспалительных средств, в частности кортикостероидов, создало предпосылки для их применения у больных туберкулезом. Результаты экспериментальных исследований, проведенных Н. А. Шмелевым и О, А. Уваровой, а также клинических наблюдений показали, что кортикостероиды в сочетании с химиопрепаратами способствуют уменьшению экссудативного элемента воспаления.

Более длительную историю имеет туберкулинотерапия. Ни один метод лечения туберкулеза не сопровождался такими оптимистическими надеждами и разочарованиями, как туберкулинотерапия, впервые предложенная Р. Кохом. Д. А. Карпиловский, Ю. П. Коровина, Л. М. Яновская, Б. 3. Бунина рекомендовали использовать небольшие дозы туберкулина в качестве десенсибилизирующего и стимулирующего средства. В последующем Э. 3. Мирзоян предложил применять большие дозы препарата в сочетании с химиотерапией. Туберкулинотерапию с успехом применяют при торпидном течении туберкулезного процесса, замедленной регрессии и медленном развитии репаративных процессов, особенно при выраженной чувствительности к туберкулину. Многие стимулирующие средства (кризанол, лимфа и др.) потеряли свое значение: в течение последних 30 лет их не применяют. В то же время появились другие стимулирующие средства — вакцина БЦЖ, тканевые препараты, АЦС, лидаза, продигиозан, ультразвук и др. (Ф. Л. Элинсон, К, Я. Келеберда, М. И. Тараненко и др.). Арсенал медикаментов, которые рекомендуют применять как противовоспалительные и стимулирующие средства, непрерывно расширяется.

Наиболее важные достижения в лечении больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Несомненно, получены положительные результаты в процессе поиска, испытания и внедрения в практику химиотерапевтических средств. Первые химиопрепараты появились в конце 40-х годов (стрептомицин, ПАСК, тибон). Затем были созданы фтивазид, изониазид и новые эффективные химиопрепараты — этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, их гомологи (протионамид и др.). Внедрение этих средств в клиническую практику расширило возможности химиотерапии туберкулеза и позволило осуществлять выбор химиопрепаратов, наиболее показанных для лечения конкретных больных. Наконец, появились рифампицин и этамбутол — высокоэффективные препараты, позволяющие добиться терапевтического эффекта у наиболее тяжелобольных. Развитие химиотерапии туберкулеза в нашей стране связано прежде всего с работами Н. А. Шмелева и других сотрудников Центрального НИИ туберкулеза, а также с исследованиями других коллективов. Подробно изучены действие отдельных туберкулостатических препаратов на микобактерии туберкулеза в эксперименте и клинике, концентрации этих препаратов в сыворотке крови больных, динамика процессов заживления и терапевтический эффект (А. Е. Ра-бухин, В. И. Пузик, О.К.Уварова, Т. И. Козулицына, Г. А, Коро-таев, В. В. Уткин, И. А. Смирнов, А. С Мамолат и др.). Были разработаны наиболее рациональные схемы химиотерапии, получившие отражение в методических указаниях по химиотерапии туберкулеза.

Современная химиотерапия создала возможность лечения больных не только с ограниченными, свежими формами туберкулеза, но и с тяжело протекающим, распространенным процессом, рецидивами заболевания, а также туберкулезом в сочетании с другими заболеваниями, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

Следует подчеркнуть, что лечение больного туберкулезом остается сложной проблемой, несмотря на несомненный прогресс в этой области. Очевидна необходимость применения комплекса лечебных методов, что позволяет использовать все существующие возможности для излечения больных туберкулезом. Если имеются методы, которые позволяют добиваться излечения, значит, не только в клиниках, но и во всех учреждениях здравоохранения должна быть использована лечебная тактика, приводящая к закономерному излечению подавляющего большинства больных туберкулезом. Это — доктрина, которая широко проводится в жизнь, и в связи с этим важно определить понятие «излечение». От определения этого понятия зависит цель, которой добиваются при лечении больного. Прежде всего нужно отметить принципиально разный подход к этому понятию разных специалистов. Определение этого состояния возможно с клинических и бактериологических позиций. В нашей стране используется клинический подход к определению понятия «излечения» (В. Л.Эйнис, А. Е. Рабухин, Н.А.Шмелев). С клинических позиций понятие «излечение» можно определить как стойкое заживление туберкулезных изменений благодаря развитию репаративных процессов, сопровождающееся полной ликвидацией всех клинических проявлений заболеваний. К этому нужно добавить, что возможно излечение без выраженного анатомического дефекта и с наличием определенного дефекта. Очень важно также подчеркнуть, что излечение может не сопровождаться нарушениями функциональных и обменных процессов, но у отдельных больных, несмотря на наступившее заживление, возможно снижение функциональных показателей. Чаще всего функциональные нарушения после излечения наблюдаются у больных, у которых заживление происходило при наличии выраженных анатомических дефектов.

За рубежом многие ученые применительно к больным из развивающихся стран, а в последнее время и к больным из экономически высокоразвитых стран при характеристике эффективности лечения и при определении понятия «излечение» используют не клинические, а бактериологические критерии. К излеченным больным они относят лиц, у которых полностью прекращается бактериовыделение (W. Fox, Bignall, Ziersky).

Разделы

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом