Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Интенсивность химиотерапии

Интенсивность химиотерапии достигается применением как минимум трех химиопрепаратов, а иногда в комбинацию могут входить 4 химиопрепарата и более. Интенсивность химиотерапии, по мнению ряда авторов, можно обеспечить путем внутривенного введения химиотерапевтических препаратов. Наконец, в определенной степени интенсивность химиотерапии можно повысить, увеличив дозу изониазида до 15 мг/кг, дальнейшее повышение ее не сопровождается увеличением терапевтического эффекта и запрещено Фармкомитетом, а также методическими указаниями по химиотерапии.

Как известно, с состоянием бактериальной популяции тесно связан феномен лекарственной устойчивости микобактерий, имеющий большое клиническое значение при проведении химиотерапии. Существует тесная связь количественных изменений бактериальной популяции с изменением ряда биологических свойств микобактерий, одним из которых является лекарственная резистентность. В большой размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество лекарственно-устойчивых мутантов.

В туберкулезной каверне величина бактериальной популяции 108—1011, в очагах, осумкованных казеозных фокусах 102—105. Наличие в большой размножающейся бактериальной популяции незначительного количества устойчивых мутантов практического значения не имеет, но по мере уменьшения величины бактериальной популяции изменяются соотношения между количеством лекарственно-чувствительных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых микобактерий, и эта часть бактериальной популяции увеличивается, достигая критической пропорции, и даже может ее превышать.

Следовательно, в клинической практике результаты бактериологического исследования чувствительности микобактерий всегда нужно сопоставлять с данными, отражающими характер и динамику туберкулезного процесса, в сочетании с результатами исследований мокроты или другого материала на наличие микобактерий. Химио-препарат, к которому выявлена лекарственная устойчивость микобактерий, отменяют при наличии данных, свидетельствующих о неэффективности химиотерапии или снижении ее эффекта в процессе лечения, в частности при продолжающемся выделении микобактерий.

Выбор химиопрепаратов и частота их замены в значительной степени зависят также от переносимости (толерантности) их больными. Оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на организм больного, химиопрепараты могут вызывать побочное действие, проявляющееся различными клиническими симптомами. Особенно часто они возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердечно-сосудистой системы и др. В связи с этим при выборе химиопрепаратов по возможности следует избегать назначения таких средств, которые при имеющемся состоянии различных органов и систем больного могут вызвать побочные реакции или противопоказаны. При этом следует иметь в виду, что побочное действие скорее выявляется при применении максимальных терапевтических доз.

Начиная лечение химиопрепаратами, в первые дни назначают небольшие дозы, а затем быстро повышают их до терапевтических, оптимальных. При одновременном назначении различных патогенетических средств можно предупредить или ликвидировать имеющиеся клинические проявления побочного действия химиопрепаратов. Их отменяют только при явлениях полной непереносимости или существовании опасности вызвать тяжелые проявления лекарственной болезни, которые могут нанести серьезный ущерб здоровью больного. Проявления побочного действия туберкулостатических препаратов, применяемых в настоящее время для лечения туберкулеза, могут быть различными — от полного отсутствия видимых клинических признаков или минимально выраженных, стертых симптомов до катастрофической картины угрожающего жизни больного состояния, к счастью, весьма редко встречающегося в клинике туберкулеза.

Знание клинических проявлений побочного действия туберкулостатических средств — одно из основных условий проведения рациональной химиотерапии, профилактики и устранения побочных реакций. Часто тяжелые лекарственные осложнения возникают вследствие неправильного проведения терапии, неполного обследования больного и недостаточного наблюдения в процессе лечения.

Частота побочных реакций зависит также от выбора препаратов. При проведении комбинированной химиотерапии побочное действие чаще наблюдается при назначении этионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина и канамицина.

Серьезную опасность для больных представляют гематологические реакции, особенно агранулоцитоз.

Тяжелыми могут быть нарушения функций печени у больных туберкулезом при лечении пиразинамидом, рифампицином, этионамидом, реже изониазидом. Описаны случаи возникновения острой почечной недостаточности при прерывистом применении рифампицина.

Сходство ряда побочных реакций с явлениями гиповитаминоза, особенно группы В, позволило установить определенную связь между нарушением витаминного баланса и развитием побочных реакций в процессе химиотерапии препаратами ГИНК, особенно при развитии явлений полиартрита.

Хорошо известно токсическое действие ряда препаратов (стрептомицин, флоримицин, канамицин и капреомицин) на VIII пару черепных нервов, описано нефротоксическое влияние этих препаратов, но самыми опасными являются анафилактический шок и тромбоцитопеническая пурпура; имеются данные о токсическом влиянии этамбутола на зрительный нерв [Адамович В. Н. и др., 1973; Шмелев Н. А., Степанян Э. С, 1977].

По механизму возникновения побочные реакции, вызываемые действием химиопрепаратов, в том числе противотуберкулезных средств, принято классифицировать как токсические и аллергические. Нельзя не отметить условность этого разделения. В настоящее время доказано наличие в сыворотке крови больных антител практически ко всем туберкулостатическим средствам. В клинике у одних и тех же больных, у которых наблюдается плохая переносимость химиопрепаратов, нередко отмечаются как токсические, так и аллергические побочные реакции, развивающиеся последовательно или даже одновременно [Мамолат А. С, Чернушенко Е. Ф., 1975].

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, являются обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных, санаторных и амбулаторных условиях. В больничных и санаторных условиях назначенные химиопрепараты больной должен принимать только в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных условиях применяют несколько методов.

1. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в лечебных учреждениях (противотуберкулезных диспансерах, здравпунктах на промышленных предприятиях), б) на дому у больного. Контроль за употреблением химиопрепаратов облегчается при однократном приеме всей суточной дозы ежедневно, а также интермиттирующем ритме (2 раза в неделю) .

2. Самостоятельный прием больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще на 10 дней, с периодическим анализом мочи на наличие химиопрепаратов, а также контролем за расходованием медикаментов.

Кроме индивидуального контроля за ходом лечения, может быть использован также групповой принцип с использованием когортного метода наблюдения за больными. Когортный принцип заключается в том, что осуществляется наблюдение за группой больных с одинаковой продолжительностью лечения. В течение первого квартала каждого года формируют первую когорту, за которой ведут наблюдение в течение всего периода лечения. В течение второго квартала формируют вторую когорту больных, за которой также наблюдают. В течение года набирают 4 когорты больных. Такой подход позволяет ежемесячно и ежеквартально проводить оценку результатов химиотерапии как для контроля за регулярностью приема химиопрепаратов, так и для выявления больных, которым требуется индивидуализация лечебной тактики в период больничного или амбулаторного лечения. Этот метод также позволяет отбирать больных для оперативного вмешательства, которое производят в том случае, если каверна длительное время не закрывается.

Большое внимание к проведению химиотерапии в течение необходимого времени и регулярности приема химиопрепаратов обусловлено имеющимися данными о том, что преждевременное прекращение приема химиопрепаратов может привести к обострению туберкулезного процесса.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом