Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Категоризация больных туберкулезом

К первой относят больных с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительными результатами исследования на микобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.

Вторая категория — лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало ожидаемого эффекта сохраняющееся бактериовыделение.

К третьей категории могут быть отнесены больные, страдающие легочным туберкулезом с ограниченным поражением и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелегочным туберкулезом, не отнесенные к категории I.

К четвертой категории отнесены больные хроническим туберкулезом.

Режимы химиотерапии определяются в зависимости от принадлежности больных к той или иной категории.

Необходимо подчеркнуть, что в течение всего лечения больные должны регулярно принимать химиопрепараты. Их вводят больному ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем можно применить интермиттирующий метод — 2 раза или даже 1 раз в неделю. Этот принцип основывается на последействии ряда химиопрепаратов, которые оказывают сильное бактериостатическое действие на микобактерии не только при их высокой концентрации в сыворотке крови, но и в течение 2 дней и более после их выведения из организма.

В последние годы введено понятие «режим химиотерапии»; под ним подразумевают выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозы, кратность введения в организм больного (суточную дозу вводят 1 раз или в 2—3 приема), пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально), определенную оптимальную продолжительность химиотерапии, ежедневный или интермиттирующий ритм применения химиопрепаратов.

При всей важности правильного выбора всех элементов, составляющих режим химиотерапии, наиболее трудной задачей является выбор препаратов для применения на разных этапах химиотерапии. В настоящее время хорошо известно, что химиотерапию больных туберкулезом необходимо проводить комбинацией химиопрепаратов, применение одного препарата недопустимо. Еще в 1950 г. в Центре по химиотерапии туберкулеза в г. Мадрасе (Индия) были проведены контролируемые клинические испытания оценки эфективности лечения одним изониазидом и комбинацией изониазида и ПАСК. Эффективность лечения с помощью изониазида и ПАСК была явно выше, а главное, у всех больных, леченных только изониазидом, сохранилось бактериовыделение и развилась лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза. Таким образом, комбинированная химиотерапия необходима для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из микобактерии, чувствительных к отдельным химиопрепаратам, и устойчивых мутантов.

Кроме того, при рациональных комбинациях химиопрепаратов возможно потенцирование их туберкулостатического действия на бактериальную популяцию.

При выборе препаратов для применения на разных этапах химиотерапии следует учитывать также разное влияние отдельных химиопрепаратов на внеклеточно и внутриклеточно располагающиеся микобактерии. Как известно, при прогрессировании туберкулеза происходит интенсивное размножение бактериальной популяции в организме человека. На этом этапе наблюдаются интенсивный выход микобактерии в ткани пораженных органов, их распространение лимфогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерии в этот период располагается внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация микобактерии на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся бактериальной популяции.

При вспышке и прогрессировании туберкулезного процесса выделяют три фазы развития бактериальной популяции: латентную, экспоненциальную и стационарную. Все противотуберкулезные препараты оказывают наиболее выраженное антибактериальное действие на активно размножающуюся бактериальную популяцию, т. е. находящуюся в экспоненциальной фазе развития.

По мере затихания туберкулезного процесса, особенно в процессе химиотерапии, величина бактериальной популяции уменьшается; в частности, эта динамика бактериальной популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерий в мокроте, а затем и прекращении бактериовыделения (Н. М. Рудой, В. И. Кузнецова). В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции вследствие подавления размножения микобактерий в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии персистирования. Наличие персистирующих микобактерий было доказано результатами серии бактериологических исследований материала из разных участков, резецированных по поводу туберкулеза легких. Персистирующие микобактерий нередко выявляли только при микроскопическом исследовании, так как при посеве на питательные среды они не давали роста или требовались специальные питательные среды с наличием стимуляторов роста из-за резкого изменения культуральных свойств. Такие микобактерий называли спящими или дремлющими, иногда — убитыми. В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в b-формы, ультрамелкие, фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции сменяется состоянием персистирования остающейся ее части, нередко микобактерий находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Доказано, что внутриклеточно расположенные микобактерий могут даже размножаться. Подавить с помощью химиопрепаратов жизнедеятельность внутриклеточно расположенных микобактерий, даже не потерявших способность к размножению, -— очень трудная задача. Трудности увеличиваются также из-за того, что некоторые препараты оказывают значительно более слабое бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные микобактерий, чем на находящиеся вне клеток — макрофаги. Наиболее сильное бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные микобактерий оказывают рифампицин, изониазид, этионамид и этамбутол. Пиразинамид отличается преимущественно внутриклеточной активностью.

В связи с неодинаковым состоянием бактериальной популяции на разных этапах болезни в процессе химиотерапии в последние годы принято делить весь период лечения химиопрепаратами на две фазы, или этапа. На первом этапе проводят интенсивную химиотерапию с целью подавить размножение бактериальной популяции, добиться уменьшения ее количества. Второй этап — этап проведения менее интенсивной химиотерапии (фаза долечивания) с целью воздействия на оставшуюся бактериальную популяцию, главным образом персистирующие формы микобактерий. На этом этапе главная задача — предупредить размножение оставшихся микобактерий.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом