Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Анамнез и физическое исследование

Анамнез и физическое исследование. В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. Обследование больного, который впервые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее начинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же исследование проводится человеку с хроническим заболеванием легких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, поскольку очень часто такой анамнез с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или нескольких заболеваний, развивающихся одно за другим либо сочетающихся друг с другом.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких — при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профилактического обследования. При этом больного следует распросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, кровохарканье. Не менее важное значение имеет информация об общем состоянии больного, явлениях общей интоксикации о состоянии работоспособности. Эти данные, конечно, сами по себе не являются основанием для диагноза, но в совокупности с результатами исследования, проведенного в поликлинике, больнице, или данных дополнительных и факультативных методов служат для постановки диагноза.

При длительном течении туберкулеза и других легочных заболеваний очень важными являются сведения о применяемых методах лечения и их эффективности, эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения об эффективности лечения, полученные от больного, в большой мере отражают субъективное состояние. Данные различных методов исследования в интерпретации самого больного также должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными данными обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено профессии больного в плане выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к заболеванию профессионального характера. Применительно к туберкулезу к такой группе риска относятся и медицинские работники, имеющие постоянный профессиональный контакт с больными заразными формами или зараженным материалом (мокрота, белье, посуда и др.). Также важным является указание на контакт с больным туберкулезом, что увеличивает риск заболевания туберкулезом, особенно для лиц молодого возраста, у которых в результате такого контакта могут наступить заражение туберкулезом и развиться одна из первичных форм туберкулезной инфекции. Заслуживает внимания туберкулез у родителей, близких и даже дальних родственников не только в аспекте возможного контакта, но и наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Не меньшее значение имеют указания на болезни, перенесенные в прошлом, что позволяет составить мнение о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Наряду с заболеваниями легких могут быть данные о различных заболеваниях внутренних органов, некоторые из них часто обусловливают развитие туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после хирургических вмешательств). Длительное применение кортикостероидных препаратов и гемодиализа может также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частыми воспалительными реакциями, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изменения, возникшие при ранее перенесенном туберкулезном процессе, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания (Н. М. Рудой, С. И. Ковалева, Е. В. Левтонова). Наконец, нужно отметить, что при наличии выраженной клинической картины, обусловленной каким-либо заболеванием, при недостаточно полном обследовании больного можно пропустить и не выявить туберкулезный процесс в легких.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы составляют как бы часть (раздел) анамнеза больного, завершая рассказ обследуемого о его состоянии.

Необходимо подчеркнуть, что, изучая анамнез, врач может получить весьма ценные данные об интеллекте и коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развившейся болезни и, что очень важно, о том, в какой степени он выполнял указания, назначения и рекомендации врача. Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, поскольку для уточнения диагноза нередко необходимы применение различных (в том числе инвазивных) методов исследования и лечения, госпитализация.

При удовлетворительном субъективном ощущении иногда необходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аускультацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить представление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и перенесенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболевания, выраженностью клинической картины и степенью интоксикации.

У больных с малыми формами туберкулеза, ограниченным поражением в легких и постепенным развитием заболевания, как правило, физические методы исследования не могут выявить патологические изменения в легких. При распространенном процессе с наличием интоксикации и подострым началом болезни могут отмечаться бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье. При обширной воспалительной реакции в легком соответственно поражению отмечаются притупление перкуторного звука, лучше выявляющееся при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые), которые нередко лучше выслушиваются после покашливания, реже выслушиваются сухие хрипы на ограниченном пространстве. Характерны почти полное отсутствие изменений при свежих диссеминациях в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративной воспалительной реакции.

Особая картина отмечается при развитии экссудативного плеврита, проявляющегося при большом накоплении экссудата притуплением и ослаблением дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фибринозном (пластическом) плеврите. У таких больных может также выслушиваться шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструктивным туберкулезом легких. Если на ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить лишь сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны, то при хроническом, длительном процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, иногда выраженная весьма значительно в виде фиброторакса: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подключичных ямок, атрофия мышц. У таких больных могут быть потеря массы тела и даже явления истощения, обусловленные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторяющимися вспышками заболевания. За счет развившегося фиброза определяется притупление перкуторного звука, а за счет эмфиземы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. Поскольку у таких больных, как правило, изменяются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При двусторонних процессах, которые, как правило, развиваются при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со временем быть явления двустороннего пневмофиброза и эмфиземы без выраженной асимметрии грудной клетки.

Развитие осложнений легочного туберкулеза ведет к появлению различных клинических признаков и изменениям при физическом обследовании соответственно характеру этих осложнений. При легочном кровотечении и развитии аспирационной пневмонии появляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным дыханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого. При дыхательной недостаточности у больных постепенно развиваются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при появлении сердечной недостаточности — признаки декомпенсированного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечным синдромом характеризуется также амилоидоз внутренних органов, развивающийся у некоторых больных с хроническими формами туберкулеза. При амилоидозе отеки стойкие, на терминальном этапе нарастает задержка жидкости с накоплением ее в брюшной полости, увеличением объема нижних конечностей, анасаркой.

Изменения внешнего вида и другие признаки, выявляемые при физическом обследовании, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Такие больные обследуются главным образом в плане определения активности туберкулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом