“уберкулез :

Ќавигаци€ :

ќбратна€ св€зь :

Ѕиохимические методы

Ѕиохимические методы позвол€ют оценить состо€ние систем гуморальной регул€ции и отдельных звеньев обменных процессов, функциональное состо€ние эндокринных и паренхиматозных органов. »з сочетани€ этих компонентов складываетс€ индивидуальное состо€ние неспецифической реактивности организма больного, которое определ€етс€ генетическими факторами, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, аллергией, а также фазой, длительностью и распространенностью туберкулезного процесса в легких.

Ѕиохимические исследовани€, проводимые в разные периоды наблюдени€ за больными, имеют различные задачи. ѕри первом контакте больного с врачом решаютс€ вопросы установлени€ диагноза, определени€ активности и остроты туберкулезных изменений в легких, выбора оптимальных методов специфической и патогенетической терапии. Ѕиохимические сдвиги при развитии любого воспалительного процесса по своей природе неспецифичны, ни один из биохимических тестов не может служить абсолютным диагностическим критерием.

ƒл€ оценки наличи€ и остроты воспалительного процесса в минимальный комплекс исследований целесообразно включить определение количества гаптоглобина, церулоплазмина, —-реактивного белка (—–Ѕ). — целью вы€влени€ скрытой реактивности туберкулезного процесса ј. ≈. –абухин и –. ј. »оффе предложили белковотуберкулиновую пробу. Ѕелковые фракции сыворотки крови определ€ют до подкожного введени€ 20 “≈ ѕѕƒ-Ћ и через 48 ч после введени€. ѕри наличии скрытой активности под вли€нием туберкулина воспаление в очагах Ђоживл€етс€ї, что отражаетс€ в увеличении количества Ђ2-глобулиновой фракции; проба считаетс€ положительной при увеличении Ђ2-глобулинов более чем на 10% от исходного уровн€. „увствительность пробы умеренна€, особенно у взрослых больных. Ѕолее чувствительным туберкулино-провокационный тест оказываетс€ при использовании в качестве контрольного показател€ содержани€ гаптоглобина. ќценка результатов аналогична приведенной выше. ѕри увеличении содержани€ гаптоглобина не менее чем на 10% проба считаетс€ положительной.

ѕоскольку в последние годы наблюдаетс€ тенденци€ к нарастанию частоты сочетани€ туберкулеза с сахарным диабетом, у всех больных при поступлении в стационар необходимо определ€ть содержание глюкозы в крови. ѕри пограничных значени€х, превышающих 5,55 ммоль/л (верхн€€ граница нормы), необходимо проводить пробу на толерантность к глюкозе (нагрузка 50 г глюкозы с последующим определением уровн€ ее в крови через 1 и 2 ч). ƒл€ оценки состо€ни€ печени необходимо иметь представление о целостности ее паренхимы, а также о состо€нии желчевыделительной, антитоксической и синтетической функций.

Ќаиболее широкое распространение дл€ диагностики паренхиматозных повреждений печени получило определение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (јЋа“ и ј—а“). ј—а“ содержитс€ не только в гепатоцитах, но и в клетках миокарда и поперечнополосатых мышц. ѕоэтому при инфаркте миокарда и массивной травме мышечной ткани (например, при операции) активность этого фермента в крови может кратковременно нарастать у больных с неповрежденной печенью. «начительно более специфичным дл€ паренхиматозных повреждений печени €вл€етс€ повышение активности јЋа“ и отношени€ ј—а“/јЋа“, которое в норме колеблетс€ в пределах 1. ¬озрастание активности аминотрансфераз в пределах удвоенной нормы обычно свидетельствует об умеренно выраженных повреждени€х, а выше удвоенной и тем более утроенной нормы Ч о развернутой картине паренхиматозного гепатита. ”величение активности лактатдегидрогеназы-5 (Ћƒ√5) на фоне положительной динамики легочного процесса и субъективно хорошей переносимости лечени€ служит ранним признаком начальных лекарственных повреждений гепатоцитов до их клинического про€влени€. ќпредел€ют активность и других ферментов, органоспецифических исключительно дл€ печени (фруктозо-1-монофосфатальдолаза, урокининаза).

ќпределенное представление об антитоксической функции печени дает фракционное исследование билирубина крови. ≈сли процесс св€зывани€ билирубина в печени нарушен, то в крови умеренно повышаетс€ содержание непр€мого (свободного) билирубина, тогда как пр€ма€ реакци€ остаетс€ отрицательной. јналогична€ ситуаци€ может сложитьс€ при значительном гемолизе, когда печень не успевает Ђсправл€тьс€ї с большим количеством поступающего свободного билирубина (гемолитическа€ желтуха). ќднако значительный гемолиз обычно имеет и другие про€влени€ (анеми€, возникновение молодых форм эритроцитов). ¬не гемолиза увеличение уровн€ непр€мого билирубина при отрицательной пр€мой реакции свидетельствует о нарушении антитоксической функции печени (способность образовывать парные соединени€) и часто сопутствует (а иногда и предшествует) развитию побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

¬ариантом оценки антитоксической функции печени служит изучение ее экскреторной функции, которое провод€т при помощи бромсульфалеиновой пробы. Ёта проба очень чувствительна, проста в исполнении и позвол€ет получить достоверные данные дл€ прогноза и раннего вы€влени€ побочного действи€ лекарств.

ќ нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови содержани€ тех соединений, которые €вл€ютс€ нормальными компонентами желчи (пр€мой билирубин, щелочна€ фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза, /«-липопротеиды). ≈сли количество этих соединений возрастает, а активность аминотрансфераз остаетс€ в пределах нормы, то следует думать о холестазе, если имеетс€ одновременное повышение обоих показателей Ч о паренхиматозном гепатите.

ѕаренхиматозные изменени€ чаще возникают в результате применени€ гепатотоксичных лекарств, а €влени€ холестаза Ч при развитии токсико-аллергических реакций на любые препараты.

ѕробы на коллоидную устойчивость сывороточных белков помогают вы€вить как паренхиматозный, так и интерстициальный (параспецифический, токсико-аллергический) гепатит. ¬ариантами этих проб €вл€ютс€ сулемова€, проба ¬ельтмана, реакци€ “аката Ч јра, тимолова€ проба.

ѕри развитии лекарственной аллергии к любым препаратам нередко в процесс вовлекаютс€ почки, развиваютс€ аллергические гломерулиты и васкулиты. ѕоэтому функциональное исследование почек необходимо не только до начала лечени€, но и в процессе его. ѕоказани€ми к таким повторным исследовани€м служат применение потенциально нефротоксичных антибиотиков (через 2 мес после начала лечени€ и затем ежемес€чно) и развитие выраженных аллергических реакций на любые препараты (в ближайшие 1Ч2 дн€ после реакции).

ћинимальную и в то же врем€ достаточную дл€ оценки состо€ни€ почек информацию дает определение их фильтрационной, концентрационной и азотовыделительной функций. ¬сем этим требовани€м отвечает проба –ебергаЧ“ареева, дополненна€ определением уровн€ мочевины или остаточного азота крови.

ѕри первом исследовании умеренное снижение примерно до 60 мл/мин начального процесса мочеобразовани€ Ч клубочковой фильтрации Ч может сопутствовать инфильтративной фазе туберкулезного процесса (токсико-инфекционна€ почка). “акое снижение не €вл€етс€ противопоказанием к применению потенциально нефротоксичных антибиотиков, а по мере сн€ти€ €влений туберкулезной интоксикации величина клубочковой фильтрации нередко нарастает. —нижение фильтрации в процессе лечени€ следует рассматривать как про€вление побочного действи€ лекарств. »сходна€ клубочкова€ фильтраци€ ниже 60 мл/мин отражает наличие осложнений туберкулеза (амилоидоз, сердечна€ недостаточность) или сопутствующих почечных заболеваний. ¬о всех этих случа€х, кроме сердечной недостаточности, назначение потенциально нефротоксичных антибиотиков нежелательно, так как, во-первых, при исходной почечной патологии чаще вы€вл€етс€ их нефротоксическое действие, а во-вторых, указанные антибиотики выдел€ютс€ из организма преимущественно по механизму клубочковой фильтрации и при значительном снижении последней возможна кумул€ци€ препаратов в организме с нарастанием их ототоксического эффекта. ѕри развитии лекарственной аллергии, а также в ранних стади€х амилоидаза (в обоих случа€х за счет повышени€ проницаемости клубочкового фильтра) иногда наблюдаетс€ патологическое увеличение клубочковой фильтрации Ч более 150 мл/мин.

—нижение концентрационной способности почек, о чем свидетельствует уменьшение реабсорбции воды в канальцах ниже 97% и концентрационного индекса эндогенного креатинина ниже 40, всегда говорит о значительной давности и распространенности патологического процесса в почках и функциональной неполноценности почек.

јзотовыделительна€ функци€ почек не нарушаетс€ длительно, пока сохран€етс€ не менее 30% почечной паренхимы. ѕоэтому увеличение количества азотистых шлаков крови в процессе лечени€ (и даже в пределах нормы) должно привлекать внимание, а превышение верхней границы нормы всегда свидетельствует о почечной недостаточности.

—ледующим аспектом исходного биохимического исследовани€ €вл€етс€ оценка способности организма больного метаболизировать лекарства.  ак эффект лечени€, так и частота и выраженность побочных реакций токсического характера в значительной степени определ€ютс€ Ђвысотойї максимальных концентраций и длительностью циркул€ции лекарственных препаратов в крови, а также пут€ми их обезвреживани€ (инактивации). “ак, темп ацетилировани€ √»Ќ  в организме при полноценном функционировании печени генетически детерминирован, не измен€етс€ с возрастом и в процессе лечени€. ¬се люди по скорости, с которой у них происходит аце-тилирование √»Ќ , дел€тс€ на быстрых и медленных инактиваторов (ацетил€торов). ” медленных инактиваторов в метаболизм √»Ќ  включаютс€ процессы микросомного окислени€ в печени, при этом образуютс€ продукты, более токсичные, чем ацетилизониазид. —вободный √»Ќ  и продукты его метаболизма вывод€тс€ почками, поэтому по содержанию этих соединений в моче (суточной или порционной) можно судить о характере инактивации препарата в организме.

”становление типа инактивации целесообразно проводить в самом начале дл€ определени€ режима лечени€ (дозы, ритм).

—реди систем гуморальной регул€ции большое внимание на формирование неспецифической реактивности оказывает состо€ние калликреинкининовой системы крови ( —).  — в организме выполн€ет функцию физиологической адаптации кровообращени€ к измен€ющимс€ услови€м внешней и внутренней среды. Ћокальна€ активаци€  — обусловливает местную гиперемию, повышение сосудистой проницаемости, хемотаксис нейтрофилов. ѕо сути это €вл€етс€ защитной реакцией при повреждении тканей, но при нарушении физиологического контрол€ внутри системы может выступить в качестве неуправл€емого фактора воспалени€. ѕри аллергических реакци€х образование комплексов антигенЧантитело приводит к генерализованной активации  — с тотальным повышением сосудистой проницаемости и снижением артериального давлени€.

–анним фазам активного туберкулезного процесса в легких сопутствует адаптивна€ компенсированна€ активаци€  —, что про€вл€етс€ в равномерном сбалансированном увеличении содержани€ всех ее компонентов (предшественников, кининообразующего фермента калликреина, кининразрушающих ферментов). ” лиц с сомнительной активностью патологического процесса при подкожном введении 20 “≈ ѕѕƒ-Ћ через 24 ч наблюдаетс€ отчетливое повышение уровн€ калликреина, а через 48 ч увеличиваетс€ активность кининразрушающей кининазы I, что позвол€ет использовать этот тест как один из вариантов туберкулинпровокационных проб. ѕри развитии деструкции, выраженной интоксикации, генерализации процесса, на высоте аллергических и токсико-аллергических лекарственных реакций  — активируетс€ из-за высокого уровн€ калликреина при подавлении активности кининразрушающих ферментов (иногда с истощением предшественников). “акое состо€ние  — служит патогенетическим фактором в развитии указанных состо€ний и требует лекарственной коррекции антикининовыми препаратами [ аминска€ √. ќ. и др., 1979; —вистунова ј. —, 1980; ћакинский ј. »., 1981;  елеберда  . я. и др., 1982].

Ќе меньшее значение в формировании характера ответной реакции организма на внедрение возбудител€ туберкулеза имеет система универсальных биорегул€торов простагландинов (ѕ√) и Ђсопр€женныхї с ними внутриклеточных посредников в действии на клетки гормонов и биологически активных веществ Ч циклических нуклеотидов (цјћ‘ и ц√ћ‘). ѕ√ различных классов (≈ и ?2а

оказывают сильное и разнонаправленное действие как на состо€ние сосудистой проницаемости и хемотаксис фагоцитирующих клеток, так и на реакции клеточного иммунитета. Ѕлагопри€тному течению туберкулезного процесса сопутствует сбалансированный рост уровн€ ѕ√ ≈ и ?2а ѕри прегрессировании процесса физиологические соотношени€ между обоими классами ѕ√ нарушаютс€ [—окол “. ¬., 1984].

—ущественное вли€ние на состо€ние неспефической реактивности оказывает усиление процессов перекисного окислени€ липидов (ѕќЋ). ѕри туберкулезной интоксикации такое усиление приобретает универсальный характер, отрицательно вли€€ на течение локального процесса, толерантность к туберкулостатикам и выраженность остаточных фиброзных изменений. Ѕиохимические методы позвол€ют оценить интенсивность ѕќЋ по количеству начальных и конечных продуктов этого процесса (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) и степень эндогенной антиоксидантной защиты (антиокислительна€ активность, содержание в крови естественного антиоксиданта Ђ-токоферола). ¬ыраженность и сбалансированность процессов ѕќЋ четко коррелируют с фазой туберкулезного процесса и степенью интоксикации и вместе с тем служат обоснованием и критерием дл€ применени€ антиоксидантной терапии.

ƒе€тельность систем гуморальной регул€ции в значительной степени детерминирована функциональным состо€нием коры надпочечников. ¬следствие адаптивной природы де€тельности данного органа при свежих формах туберкулеза легких функци€ коры надпочечников Ђвозбуждаетс€ї, что увеличивает продукцию как противовоспалительных глюкокортикоидов, так и провоспалительных минералокортикоидов. —оотношение между выделением этих двух классов гормонов у различных больных может сильно варьировать. ѕри относительном преобладании противовоспалительных глюкокортикоидов создаютс€ предпосылки дл€ отграничени€ процесса и торпидного его течени€, а избыток минералокортикоидов (дискортицизм), напротив, обусловливает экссудативный характер процесса, склонного к прегрессированию.  роме того, при последнем варианте соотношений кортикостероидов значительно выше возможность развити€ побочных реакций на противотуберкулезные препараты [√урьева ». √., 1974].

ѕри известной продолжительности процесса и выраженности интоксикации функциональные резервы коры надпочечников постепенно истощаютс€. ¬начале это истощение носит латентный характер: содержание гормонов в крови и экскреци€ их с мочой повышены. ќднако такой уровень предельный, и при нагрузке ј “√ функци€ коры надпочечников не усиливаетс€, иногда наблюдаетс€ парадоксальный эффект. ѕри стрессе (операци€) может развитьс€ остра€ сердечно-сосудиста€ недостаточность вплоть до коллапса и шока.

” больных с хроническими формами туберкулеза легких при большой продолжительности заболевани€ полностью истощаютс€ функциональные резервы коры надпочечников, и орган уже не может не только адекватно ответить на дополнительную нагрузку, но и обеспечить стабильный физиологический уровень гормонов в крови. ¬ таких услови€х возникает состо€ние гипофункции коры надпочечников (гипокортицизм, Ђмалый аддисонизмї), вы€вл€емое клинически и создающее предпосылки к острому прогрессирующему течению туберкулезного процесса в легких и низкой толерантности к туберкулостатикам. ≈сли состо€ние латентной гипофункции надпочечников приобретает большое значение в хирургической практике, то клинически вы€вл€емый гипокортицизм предопредел€ет необходимость в гормонотерапии у терапевтических больных.

Ѕиологическим материалом дл€ исследовани€ функционального состо€ни€ коры надпочечников служат кровь и моча. ѕоскольку у человека кортикостероидные гормоны и их метаболиты выдел€ютс€ почками, по их содержанию в суточной моче можно оценить уровень экскреции (и соответственно, секреции). — мочой выдел€ютс€ как продукты полного метаболизма гормонов 17-кетосте-роиды (17- —), так и неизмененные гормоны или метаболизированные частично с сохранением их биологических свойств Ч 17-оксикортикостероиды (17-ќ —). ќпределение только суточной экскреции 17- —, нередко рекомендуемое дл€ оценки функционального состо€ни€ коры надпочечников у больных туберкулезом, недостаточно информативно, поскольку 17- — образуютс€ в печени, а при ее недостаточности синтез и выделение гормонов могут падать, количество же неметаболизированных активных гормонов, циркулирующих в крови, напротив, увеличиваетс€.  роме того, 17- — €вл€ютс€ продуктами метаболизма не только кортикостероидов, но и мужских половых гормонов. ѕоэтому полное представление о Ђразмерахї секреции гормонов корой надпочечников дает лишь определение суточной экскреции одновременно 17- — и 17-ќ —. ѕри этом высокий уровень экскреции данных соединений может маскировать состо€ние латентной недостаточности, которое вы€вл€етс€ только путем двукратных исследований до и после 3-дневной нагрузки ј “√. ќпределение в крови суммарного содержани€ 17-ќ —, их свободных и белковосв€занных форм, а также концентраций гидрокортизона и кортикостерона (или альдостерона) позвол€ет определ€ть биологическую активность циркулирующих гормонов и взаимоотношение между их глюкокортикоидным и минералокортикоидным компонентами.

Ѕыстрый доступ :

√лавна€ «акладки  онтакт
√лавна€ «акладки  онтакты

ѕопул€рные статьи :


ѕоиск :


«акладки

ќдна нопка

 урсы валют :

USA ÷Ѕ 23.5125 0.1366

EUR ÷Ѕ 36.9381 -0.1688


Ќаши друзь€ :

Copyright © “уберкулез. Ѕорьба с туберкулезом
rss
–Ъ–∞—А—В–∞