Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Дыхательные маневры

Дыхательные маневры больной выполняет под команду. Показатели эластических свойств легких исследуют после 3—4 медленных и глубоких вдохов и выдохов во время медленного полного выдоха из положения максимального вдоха. Динамическую растяжимость легких определяют при спокойном произвольном дыхании и при дыхании под метроном с частотой 60 в 1 мин. Общую и удельную работу дыхания исследуют при спокойном дыхании и навязанных больному форсированных режимах вентиляции, интенсивность которых может достигать уровня максимальной вентиляции легких. Для получения истинных значений и исключения возможных артефактов дыхательные маневры целесообразно повторять не менее 3 раз.

Для оценки величины Сл могут быть рекомендованы должные величины Н. Н. Канаева и В. В. Кузнецовой (1976), для интерпретации результатов измерений Р^ при различных уровнях воздухонаполнения легких у детей и подростков — должные величины А. 2ар1е1а1 и соавт. (1976) и у взрослых — должные величины рабочей группы Европейского общества угля и стали (1983). Верхней границей нормы С81 считают 150% должной величины, нижней — 50% должной величины [Кузнецова В. В., 1980]. Результаты измерения С&уп оценивают путем сопоставления с величиной С*. У здоровых людей Сёуп составляет не менее 80% С81. Полученные значения СЯ и работы дыхания сопоставляют с нормативами, полученными при обследовании здоровых лиц. К вариантам нормы относят величину СК в пределах 0,2—0,8 кПал и удельную работу дыхания, не превышающую 0,04 кгмвл-1.

Увеличение Сзь снижение СЯ и эластического давления (особенно при высокой степени воздухонаполнения легких) указывают на развитие эмфиземы. Падение С8ц повышение СЯ и эластического давления свидетельствуют о развитии диффузного пневмосклероза. Патологические значения Qyn являются объективным показателем механической неоднородности легких, в генезе которой ведущая роль принадлежит нарушениям проходимости мелких бронхов. Высокая чувствительность Cdyn как диагностического признака распределительных нарушений, обусловленных поражением бронхов и легочной паренхимы, служит основанием для использования этого показателя с целью обнаружения ранних проявлений легочных заболеваний, включая начальные проявления хронического бронхита в виде патологии мелких бронхов.

Увеличение работы дыхания — объективное доказательство повышения энергетических затрат на осуществление легочной вентиляции. Констатация этого патологического феномена особенно важна в экспертной практике как подтверждение обоснованности жалоб больных на одышку.

Исследование диффузионной способности легких (DL) в клинической практике применяют для выявления одного из основных механизмов нарушения легочного газообмена и для косвенной оценки объема и характера легочного поражения. Исследование проводят в двух вариантах — методом устойчивого состояния (SS) и однократного вдоха (SB). В качестве тестгаза используют окись углерода (СО). Диффузионная способность легких для СО, определенная методом устойчивого состояния (DLCOss) в большей мере, чем диффузная способность легких для СО, определенная методом однократного вдоха (DLCOSB), зависит от состояния распределительной функции легких. Это несколько снижает информативность DLCOss как показателя диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны и одновременно повышает чувствительность DLCOss как показателя нарушения внутрилегочного газообмена.

Исследование проводят с помощью диффузиометров, важнейшими составными частями которых являются инфракрасные газоанализаторы СО и система магнитных клапанов для автоматизированного забора проб альвеолярного воздуха. Исследование проводят в положении больного сидя, в первой половине дня. Больного подключают к аппарату с помощью загубника. При методе устойчивого состояния обследуемый дышит воздухом, содержащим 0,035— 0,045% СО. Через IV2—2 мин от начала дыхания в течение 2—3 мин определяют МОД и концентрацию СО во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе, что необходимо для расчета минутного поглощения тест-газа. Исследование завершается забором пробы альвеолярного газа и определением содержания СО. При методе однократного вдоха после максимального выдоха обследуемый делает максимально глубокий вдох газовой смеси, содержащей 0,2—0,3% СО, 10,0—15% гелия, и задерживает дыхание на 10 с. Затем больной делает максимально полный выдох, во время которого берут пробу альвеолярного газа для определения начальной и конечной концентрации СО в альвеолярном воздухе. Начальная концентрация СО устанавливается расчетным путем по разведению гелия в альвеолярном газе.

Для оценки результатов измерения DLCOss могут быть применены должные величины P. Bates и соавт. (1971), для оценки результатов измерения ОbСО и отношения ОbСО/А — должные величины А. 8а1Ьопппе (1976). У здоровых людей абсолютные величины ОЬСО, ПBСОБВ И ОbССв/А составляют не менее 80% должной величины. БbССв/ОbСОяз в норме составляет 1,3—1,6. Снижение ОBСОЯБ указывает на нарушение диффузии газов в легких и распределения вдыхаемого воздуха, а ОbСОзв — в основном на нарушение диффузии. Уменьшение ОЬСО/УА рассматривают как признак альвеоло-капиллярного блока. Увеличение ОbСОзв/ОЬСО служит объективным доказательством наличия распределительных нарушений.

Сочетание гиперинфляции легких, снижения ОbССbв и СBСОБВ/УА ОТНОСЯТ К характерным проявлениям эмфиземы легких. Гиперинфляцию без уменьшения ОbССbв и ОbССbв/УА рассматривают как проявление повышенной воздушности легочной ткани без выраженных структурных изменений межальвеолярных перегородок. Снижение ОBСОБВ при рентгенологически ограниченных легочных процессах свидетельствует о наличии рентгенологически не обнаруживаемых участков патологически измененной легочной ткани.

Исследование газов и кислотно-основного равновесия (КОР) артериальной крови является обязательным элементом комплексного исследования функционального состояния легких. Его результаты имеют большое значение в диагностике дыхательной недостаточности, определении выраженности и патогенетических механизмов последней. На основании результатов исследования газов и КОР крови квалифицированно решают многие вопросы анестезиологического обеспечения торакальных операций, определяют показания и сроки прекращения интенсивной терапии острых проявлений дыхательной недостаточности. Из показателей газового состава артериальной крови наиболее часто регистрируют РаОг и РаСОг. Из показателей КОР ведущая роль принадлежит рН, РаСОг и ВЕ. Насыщение артериальной крови кислородом (8аОг) как показатель легочного газообмена по чувствительности значительно уступает РаОг. Истинный бикарбонат крови (БВ), буферные основания (ВВ) и общее содержание СО2 (ТСО2) мало что добавляют к оценке КОР по рН, РаСОг и ВЕ.

Для исследования РаОг, РаСОг, рН, ВЕ и других показателей газов и КОР крови применяют микроанализаторы крови с прямым измерением РаОг комбинированным платино-серебряным электродом Кларка, РаСОг — комбинированным стеклянно-серебряным электродом Северинхауза. Из отечественных аппаратов могут быть рекомендованы АКОР-1 и АКОР-2. Из зарубежных образцов хорошо себя зарекомендовали микроанализаторы фирмы «Радиометр» (Дания) и «АУЬ (Швейцария). Для определения БаОг используют абсолютные и относительные оксигемометры (оксиметры), монометрические аппараты Ван-Слайка или определяют БаОг расчетным путем и с помощью номограмм по результатам измерения РаОг, рН крови и температуры тела.

Для характеристики газов и КОР артериальной крови исследуют пробы артериальной и артериализованной капиллярной крови. Для получения артериальной крови пунктируют локтевую, лучевую или бедренную артерии. Оптимальным местом забора артериализованной капиллярной крови является гиперемированная мочка уха. Гиперемия достигается механическим воздействием (массированием) или втиранием мазей, вызывающих местную гиперемию. При невозможности взятия артериализованной капиллярной крови из мочки уха кровь получают из пальца предварительно прогретой при 40—45°С руки.

Артеризованная капиллярная кровь из пальца отличается от артериальной более низким уровнем РаОг.

При заборе капиллярной крови из прокола (надреза) кровь должна вытекать самопроизвольно. Надавливание увеличивает примесь венозной крови. В капиллярах не должно быть пузырьков воздуха, наличие которых снижает точность измерений. Анализ крови лучше всего проводить сразу после ее забора или в течение ближайших 10— 15 мин после забора. Даже при 10— 15-минутной задержке исследования нужно предпринять меры по предотвращению контакта крови с атмосферным воздухом, «запаяв» капилляр индифферентной смазкой или надев (натянув) на капилляр тонкую резиновую ленту, вырезанную из тонкой резиновой перчатки.

Более длительное хранение крови до исследования допустимо только в холодильнике при 0—4°С, длительность хранения не должна превышать 3—4 ч.

Для оценки РаОг при исследовании проб артериальной крови могут быть использованы должные величины К. Ме11епн*апч1 (1966), при исследовании капиллярной крови — должные величины Ре1го и соавт. (1975): РаОг артериальной крови — 104,2—0,27 В, РаОг артериализованной капиллярной крови — 94,2—0,27 В. Допустимым упрощением является использование фиксированных нижних границ нормы РаОг: у лиц в возрасте до 40 лет — 80 мм рт. ст. (10,7 кПа), старше 40 лет — 75 мм рт. ст. (10,0 кПа). Для определения выраженности артериальной гипоксемии в клинической практике удобна классификация Р. Кпзгигек и К. 81аукоузка (1982): снижение РаОг до 60 мм рт. ст. (8,0 кПа) расценивается как проявление умеренной гипоксемии, до 59—50 мм рт. ст. (7,9—6,7 кПа) — как значительная гипоксемия и более 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) — как резко выраженная гипоксемия. Гиперкапния диагностируется, когда РаСОг превышает 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), гипокапния — при РаСОг меньше 35 мм рт. ст. (4,7 кПа).

Выявление гипоксемии при дыхании воздухом и ее ликвидация при переводе на дыхание кислородом указывают на относительное шунтирование венозной крови. Сохранение гипоксемии при дыхании кислородом — объективное доказательство наличия абсолютного шунта.

Обнаружение артериальной гиперкапнии является наиболее достоверным признаком несостоятельности легочной вентиляции в виде тотальной гиповентиляции легочных альвеол.

Встречающиеся в клинике нарушения КОР достаточно хорошо документируются изменениями трех основных показателей КОР — рН,

РаСОг и ВЕ. Снижение рН, выходящее за нижнюю границу нормы (рН< 7,34), свидетельствует о развитии дскомпенсированного алкалоза. Если смещение рН в сторону понижения и повышения происходит в пределах нормальных колебаний, выявляемые изменения рассматриваются как компенсированные. Дыхательный ацидоз диагностируют, если РаССb больше 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), дыхательный алкалоз — при снижении РаССb до 34 мм рт. ст. (4,5 кПа) и более. Показателем метаболического ацидоза служит уменьшение ВЕ, показателем метаболического алкалоза — увеличение ВЕ. За границу нормы ВЕ принимают верхнюю: +2,5, нижнюю — 2,5 ммольл. При разграничении первичных (причинных) и вторичных (компенсаторных) сдвигов учитывают клиническую картину заболевания и выраженность наблюдаемых изменений. Первичные (причинные) сдвиги выражены больше, чем ответная компенсаторная реакция.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом