“уберкулез :

Ќавигаци€ :

ќбратна€ св€зь :

ќпределение лекарственной чувствительности выделенных штаммов микобактерий

ѕри лабораторной диагностике туберкулеза недостаточно дать ответ, констатирующий, обнаружены или нет тем или иным методом микобактерий туберкулеза. ƒл€ клиники туберкулеза, детального представлени€ о характере микобактериальной попул€ции и определени€ прогноза заболевани€ необходимо изучение различных свойств культур, выделенных от больного: лекарственной чувствительности, ферментативной активности, вирулентности, видовой принадлежности. ¬ некоторых случа€х необходимо дифференцировать выделенные культуры и установить характер атипичных культур. ¬се это обусловливает то разнообразие исследований, которые необходимо проводить при лабораторной диагностике туберкулеза.

ќпределение лекарственной чувствительности выделенных штаммов микобактерий €вл€етс€ необходимым и весьма важным этапом микробиологических исследований. –азвитие лекарственной устойчивости обусловлено многими факторами: селекцией устойчивых вариантов в микобактериальной попул€ции, вегетирующей в организме больного; индукцией противотуберкулезными препаратами или антибиотиками, примен€емыми в процессе химиотерапии; передачей эписомного R-фактора чувствительным особ€м (нехромосомна€ устойчивость) и др. —ледует отметить, что снижение чувствительности микобактерий туберкулеза отмечаетс€ ко всем противотуберкулезным препаратам, однако оно может отличатьс€ по степени, характеру, частоте и скорости по€влени€. »звестно, что из патологического материала от больных туберкулезом выдел€ютс€ неоднородные по лекарственной чувствительности микобактерий: устойчивые к одному лекарственному препарату, или моноустойчивые, варианты с истинной двойной или полиустойчивостью, а также смесь вариантов, устойчивых к различным препаратам.

ќпределение спектра и степени чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам имеет важное значение дл€ тактики химиотерапии больных, контрол€ за эффективностью лечени€ и определени€ прогноза заболевани€. —тепень лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза определ€етс€ в соответствии с установленными критери€ми, которые завис€т как от противотуберкулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражени€, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и др.

ќпределение лекарственной чувствительности в насто€щее врем€ проводитс€ бактериологическими методами Ч методом разведений на плотной питательной среде и методом разведений (или абсолютных концентраций) на жидких питательных средах. »меетс€ много модификаций обоих методов. ¬ качестве унифицированного в –оссии примен€ют рекомендованный  омитетом по химиотерапии ¬ќ« метод определени€ лекарственной чувствительности микобактерий на плотной среде Ћевенштейна Ч …енсена (без крахмала), в которую перед свертыванием добавл€ют различные концентрации препаратов. ћинимальный набор состоит из 2Ч3 пробирок с разными концентраци€ми каждого из используемых в данной клинике препаратов, одной контрольной пробирки со средой без препарата.

Ётот метод достаточно точен. ќн позвол€ет примен€ть патологический материал, содержащий любое количество микобактерий, поскольку дл€ определени€ лекарственной чувствительности используютс€ микобактерий, предварительно выделенные из патологического материала. ѕоскольку сроки выделени€ возбудител€ на питательных средах составл€ют не менее 1Ч1,5 мес, результаты определени€ лекарственной чувствительности указанным методом можно получить не ранее чем через 2Ч2,5 мес после забора материала. ¬ этом заключаетс€ один из основных недостатков метода. ќписанный метод определени€ лекарственной чувствительности микобактерий после выделени€ их чистой культуры получил название непр€мого метода.

ѕри массивном бактериовыделении (не менее 1Ч5 микобактерий в каждом поле зрени€) примен€ют пр€мое определение лекарственной чувствительности при выделении возбудител€ непосредственно из патологического материала. ƒл€ этого используют метод глубинного посева и метод культивировани€ на стеклах в жидких питательных средах. Ёти методы более трудоемки, требуют дополнительного приготовлени€ мазков, окраски и микроскопировани€ последних и, кроме того, менее точны, так как невозможно дозировать засев микобактерий. ќднако результаты можно получить в более короткие сроки (через 12 дней). ѕрактикуетс€ также пр€мое определение лекарственной устойчивости на плотных средах, в этом случае результаты можно получить через 3 нед.

Ћекарственно-чувствительные штаммы дают рост на средах с препаратами в пределах определенной концентрации, различной дл€ каждого препарата. Ўтаммы, которые растут при соответственно более высоком содержании этих препаратов в питательной среде, относ€т к лекарственно-устойчивым. ”стойчивость определ€ют по наличию макроскопически видимого роста на плотных и микроскопического роста Ч на жидких средах.

”стойчивость данного штамма в целом выражаетс€ той максимальной концентрацией препарата (количество микрограмм в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдаетс€ размножение микобактерий (по числу макроколоний при посеве на плотные среды и микроколоний при посеве на жидкие среды). Ћекарственно-устойчивые микроорганизмы способны размножатьс€ при таком содержании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие. ѕри определении лекарственной устойчивости микобактерий на плотных средах культура считаетс€ чувствительной к той концентрации препарата, котора€ содержитс€ в среде, если число колоний микобактерий, выросших на одной пробирке с препаратом, не превышает 20. “олько при наличии более 20 колоний культура расцениваетс€ как устойчива€.

ƒл€ различных препаратов установлена определенна€ предельна€ концентраци€, при которой еще наблюдаетс€ размножение чувствительных к этому препарату микобактерий. √раницей, или критерием устойчивости, называют те первые концентрации препарата в питательной среде, выраженные в микрограммах на 1 мл, при которых начинают размножатьс€ устойчивые особи. ƒл€ плотной среды Ћевенштейна Ч …енсена установлены следующие концентрации (мкг/мл): стрептомицин Ч 5; изониазид Ч 1; этионамид Ч 30; протионамид Ч 30; циклосерин Ч 50; канамицин Ч 30; фло-римицин (виомицин) Ч 30; тиоацетазон (тибон) Ч 2; этамбутол Ч 2; рифампицин Ч 20.

Ќар€ду с анализом лекарственной чувствительности все выделенные при посеве медленно растущие штаммы микобактерий подлежат первичной идентификации дл€ определени€ их видовой принадлежности <эћ. tuberculosis, ћ. bovis, ћ. africanum, ћ. microti), так как принадлежность возбудител€ к тому или иному виду существенно вли€ет на тактику химиотерапии, прогноз заболевани€ и др. ќдним из основных лабораторных тестов, позвол€ющих дифференцировать ћ. tuberculosis и ћ. bovis и микобактерии всех других видов, служит ниациновый тест. ќн основан на уникальной способности микобактерии человеческого типа синтезировать ниацин (никотиновую кислоту) в значительно больших количествах, чем микобактерии бычьего типа и нетуберкулезные микобактерии.

¬ случае выделени€ нетуберкулезных (атипичных) микобактерии, как медленно, так и быстро растущих, необходимо прежде всего правильно оценить их роль в заболевании, а затем идентифицировать их. ƒл€ установлени€ диагноза микобактериоза надо многократно повторно выделить один и тот же вид микобактерии. ¬се туберкулезные микобактерии подлежат специальному изучению с помощью бактериологических и биохимических методов идентификации. ѕор€док и основные методы идентификации определены приказом ћ« ———– є 558 от 8 июн€ 1978 г. Ђќб унификации микробиологических методов исследовани€ при туберкулезеї, а также изложены в методических рекомендаци€х ЂЅактериологическа€ и биохимическа€ идентификаци€ микобактерииї (Ћ., 1980).

Ѕиологическа€ проба. ѕри отрицательных результатах бактериоскопии и посева материала, исследуемого на микобактерии туберкулеза, если все же подозреваетс€ туберкулез, став€т опыты на животных (так называема€ биологическа€ проба). Ёто наиболее чувствительный метод вы€влени€ возбудител€ туберкулеза. —амым чувствительным к туберкулезной инфекции лабораторным животным €вл€етс€ морска€ свинка. —читаетс€, что заражение морской свинки позвол€ет диагностировать туберкулез даже при наличии в материале, использованном дл€ заражени€, 1Ч5 микробных клеток.

Ѕиологический метод широко примен€етс€ в диагностике туберкулеза со времени открыти€ возбудител€ этой инфекции. ќн не потер€л своей ценности и в насто€щее врем€. Ѕолее того, сейчас этот метод с успехом примен€етс€ дл€ вы€влени€ не только типичных неизмененных, но и разнообразных биологически измененных форм возбудител€, в частности L-трансформированных и фильтрующихс€ форм.  роме того, этот метод €вл€етс€ основным при определении видовой принадлежности микобактерии, их вирулентности, изучении патогенности атипичных культур. ќн широко используетс€ дл€ воспроизведени€ туберкулеза отдельных органов, исследовани€ аллергических реакций, иммунитета и эффективности химиотерапии при туберкулезе. ¬ последние годы метод примен€етс€ при проведении биологических пассажей в процессе изучени€ биологически измененных форм возбудител€ в цел€х получени€ биологической реверсии.

ѕри любом методе заражени€ морских свинок микобактери€ми туберкулеза у животных развиваетс€ генерализованный туберкулезный процесс, заканчивающийс€ гибелью. ќднако следует иметь в виду, что возбудители туберкулеза, устойчивые к препаратам изоникотиновой кислоты, вследствие снижени€ или потери вирулентности могут не вызывать заболевание у морских свинок и дать отрицательные результаты биологической пробы при одновременном наличии роста на питательных средах при посеве. Ёто обсто€тельство диктует необходимость дифференцированного подхода к результатам биологической пробы и одновременного использовани€ метода посева при проведении заражени€ животного в диагностических цел€х.

ƒл€ повышени€ частоты обнаружени€ микобактерий туберкулеза в патологическом материале многие авторы используют, помимо подкожного, интратестикул€рное заражение. ѕри этом в патологическом материале удаетс€ чаще вы€вл€ть изониазидоустойчивые слабовирулентные микобактерий.  роме того, дл€ повышени€ чувствительности биологического метода рекомендуетс€ искусственно снижать естественную резистентность морских свинок ежедневным введением больших доз кортизона (12,5 мг), что позвол€ет повысить результативность биологической пробы на 15Ч29% (по данным разных исследователей). Ќаконец, результативность биологической пробы можно повысить, примен€€ метод последовательных биологических пассажей. ƒл€ этого заражение каждой последующей морской свинки производитс€ гомогенатом органов от предыдущего животного, использованного в биологической пробе. ѕо мере увеличени€ числа пассажей нарастает выраженность специфических изменений в органах.

—ледует подчеркнуть, что особую ценность биологическа€ проба представл€ет дл€ диагностического исследовани€ олигобацилл€рного материала.

ѕеред заражением морским свинкам с массой 200Ч250 г став€т реакцию ћанту, ввод€ 0,02 мл альттуберкулина  оха внутрикожно в наружную поверхность бедра, освобожденную от волос€ного покрова; контроль Ч введение такого же количества бульона в другую лапку. ѕри отрицательной реакции через 48 ч свинку можно брать в опыт. ƒл€ заражени€ в диагностических цел€х можно использовать различный патологический материал: мокроту, мочу, промывные воды, отдел€емое ран и др. »сследуемый материал обычно обрабатывают 3% раствором серной кислоты так же, как и дл€ посева. «атем осадок 2 или (лучше) 3 раза отмывают стерильным изотоническим раствором NaCl и центрифугируют. “акое отмывание €вл€етс€ об€зательной процедурой, поскольку при попадании кислоты животному под кожу может развитьс€ некроз.   отмытому осадку добавл€ют изотонический раствор NaCl и ввод€т эту смесь под кожу правой паховой области. «а свинками провод€т систематическое наблюдение, провер€€ по€вление местного инфильтрата в месте введени€ материала, изъ€звление этого инфильтрата, состо€ние регионарных лимфатических узлов и места введени€ материала; повторно став€т реакцию ћанту. “о же повтор€ют через 6 нед и далее. ѕри положительных туберкулиновых пробах и наличии местных изменений свинок забивают через 1Ч1,5 мес, при отсутствии признаков развивающегос€ туберкулеза Ч через 3 мес.

“уберкулиновые пробы при наличии туберкулезного процесса станов€тс€ положительными через 2 нед Ч 1 мес после заражени€.

Ќа вскрытии свинок, погибших от туберкулеза, наблюдаетс€ картина генерализованного туберкулеза. ≈сли при заражении в материале были слабовирулентные микобактерии туберкулеза, то развитие процесса может ограничитьс€ увеличением лимфатических узлов и единичными очажками в органах. ¬о врем€ вскрыти€ делают мазки-отпечатки из органов дл€ бактериоскопических исследований.  роме того, кусочки лимфатических узлов, селезенки, печени и легких вырезают стерильным инструментом, помещают в стерильную ступку, гомогенизируют и засевают на плотные питательные среды. ѕосевы производ€т об€зательно при отсутствии в органах макроскопически видимых изменений туберкулезного характера.  роме того, в сомнительных случа€х провод€т гистологическое исследование тканей.

ƒл€ оценки распространенности и характера туберкулезного поражени€ у морских свинок предложено несколько схем учета макроскопических изменений в органах. Ќаибольшее распространение в нашей стране получили схемы, разработанные ћ. ¬. “риус и ё.  . ¬ейсфейлером. ѕо этим схемам специфические изменени€ в органах и лимфатических узлах оцениваютс€ в зависимости от степени их выраженности плюсами, которые затем перевод€тс€ в цифровые показатели.

ћикробиологическа€ диагностика b-трансформированных и фильтрующихс€ вариантов микобактерии. ¬се изложенное выше касаетс€ разнообразных методов вы€влени€ и идентификации классических бактериальных форм возбудител€ туберкулеза, не учитыва€ многообразные формы, возникшие в результате морфологической, тинкториальной и биологической изменчивости микобактерии.

¬ насто€щее врем€ традиционные методы выделени€ микобактерии туберкулеза все меньше удовлетвор€ют нужды клиники, так как информативность микробиологических исследований €вно недостаточна. ѕримен€емые методы малоэффективны и не позвол€ют составить представление об истинном состо€нии микобактериальной попул€ции, вегетирующей в организме больного. Ёто объ€сн€етс€, с одной стороны, недостаточной чувствительностью р€да методов, а с другой (в значительно большей степени), тем, что большинство таких методов не позвол€ет вы€вить возбудитель, наход€щийс€ в b-трансформированном состо€нии.

–азделы

Ѕыстрый доступ :

√лавна€ «акладки  онтакт
√лавна€ «акладки  онтакты

ѕопул€рные статьи :


ѕоиск :


«акладки

ќдна нопка

 урсы валют :

USA ÷Ѕ 23.5125 0.1366

EUR ÷Ѕ 36.9381 -0.1688


Ќаши друзь€ :

Copyright © “уберкулез. Ѕорьба с туберкулезом
rss
–Ъ–∞—А—В–∞