Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Диагностика.

Трудности, возникающие при диагностике туберкулезных заболеваний глаз, связаны с отсутствием симптомов, характерных для данного вида патологии органа зрения, изменившимся характером течения клинических форм, а также с анатомическими особенностями строения глаза, в связи с чем невозможно получить материал для микробиологических и гистологических исследований. Диагностика двух основных клинических форм туберкулеза глаз — туберкулезно-аллергических и метастатических, различна.

Диагностика туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. По клинической картине и течению процесса туберкулезно-аллергические заболевания глаз отличаются от гематогенных форм туберкулеза глаз. Для всех туберкулезно-аллергических заболеваний глаз характерны быстрое и бурное начало и течение, резко выраженные воспалительные изменения, склонность к обострениям, быстрое стихание острых воспалительных процессов, отсутствие выраженных остаточных изменений. Обострения могут возникать даже на фоне специфического лечения и десенсибилизирующей терапии, нередко их вызывают и поддерживают хронические заболевания ЛОР-органов.

Решающим фактором при установлении туберкулезно-аллергической этиологии заболевания глаз служит наличие в организме больного активного внелегочного туберкулезного процесса. В связи с этим больные, у которых заподозрена туберкулезно-аллергическая этиология заболевания, должны быть тщательно обследованы фтизиатром после предварительно проведенных рентгенографии грудной клетки и томографии средостения. Томография средостения имеет большое значение, так как с ее помощью выявляют те минимальные изменения в лимфатических узлах средостения, которые могут играть важную роль в возникновении аллергических реакций оболочек глазного яблока. Кроме фтизиатра, этих больных должны обследовать фтизиоуролог и фтизиогинеколог для исключения специфического процесса в мочеполовой системе. Обязательно производят снимок брюшной полости, чтобы исключить туберкулез мезентериальных желез.

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз могут возникать и поддерживаться также у лиц, контактирующих с массивной туберкулезной инфекцией, т. е. работающих в противотуберкулезных учреждениях. У части этих больных наблюдаются прерывистые обострения процесса даже на фоне лечения, и только смена работы, исключение контакта с туберкулезной инфекцией помогают избавиться от обострений.

Туберкулинодиагностика не является основным и решающим методом распознавания туберкулезно-аллергических заболеваний глаз. Вследствие этого и очаговая реакция в глазу после введения туберкулина не имеет значения при уточнении туберкулезно-аллергической этиологии заболеваний глаз. Однако если говорить о характере очаговых туберкулиновых реакций в глазу при туберкулезно-аллергических заболеваниях глаз, то необходимо отметить, что у 65% больных они возникают через 24 ч после введения туберкулина, а уже через 48 или 72 ч угасают. Кроме того, чаще всего у 75% больных они протекают по обратному типу (улучшение течения воспалительного процесса).

В отсутствие внеглазного специфического процесса туберкулезно-аллергическая этиология заболевания глаз должна быть исключена. Часть этих больных в дальнейшем должны быть обследованы в аллергологических центрах. Выявляемые при обследовании в легких или брюшной полости выраженные остаточные изменения после перенесенного специфического процесса могут служить источником специфической аллергии в оболочках глазного яблока. Обострения процесса у этих больных должны настораживать фтизиатров, так как это свидетельствует об активности основного внеглазного туберкулезного процесса и о необходимости проведения специфического лечения.

Больных с туберкулезно-аллергическими заболеваниями глаз ставят на учет в противотуберкулезные диспансеры по локализации основного внеглазного специфического процесса. При наличии или возникновении у этих больных острых воспалительных изменений их осматривают окулисты. Фтизиоокулисты назначают десенсибилизирующее, местное специфическое и симптоматическое лечение. Общее специфическое лечение обычно проводит врач, специализирующийся на лечении заболеваний, одно из которых послужило основанием для взятия больного на учет в противотуберкулезном диспансере.

Диагностика метастатического туберкулеза глаз. Для выявления метастатического туберкулеза глаз проводят комплексное клиническое обследование.

1. Тщательный сбор анамнеза (контакт с больными туберкулезом, перенесенный в прошлом внеглазной туберкулез, золотуха и т. д.).

2. Детальное офтальмологическое исследование: определение остроты зрения, полей зрения, кампиметрия, тонометрия, биомикроскопия, обратная и прямая офтальмоскопия с широким зрачком, офтальмохромоскопия, при наличии показаний ультразвуковое, электрофизиологическое исследование и флюоресцентная ангиография.

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки. У всех больных, у которых заподозрен туберкулез глаз, необходимо выполнить рентгенограммы легких и по показаниям томограммы средостения. У 51% больных при тщательном рентгенотомографическом исследовании легких выявляют разные по характеру и активности изменения в легких, интраторакальных лимфатических узлах или одновременно в легких и лимфатических узлах. У 40% больных эти изменения носят остаточный характер, их обнаруживают после перенесенного в прошлом туберкулеза в виде кальцинатов, прикорневого склероза, плевропневмосклероза и т.д. Наличие остаточных интраторакальных изменений имеет определенную диагностическую ценность, но только в сочетании с характерной клинической картиной заболевания и соответствующими результатами лабораторных обследований. При активном туберкулезе глаз выраженные изменения в легких и лимфатических узлах (первичный комплекс, бронхоадениты и очаговый туберкулез в фазе неполного уплотнения) встречаются у 10% больных. У 40—50% больных, у которых заподозрено туберкулезное заболевание глаз, при тщательном рент-генотомографическом исследовании легких не обнаруживают никаких интраторакальных изменений, даже следов после перенесенного в детстве заболевания. Однако при положительных результатах других исследований это ни в коем случае не дает права полностью отрицать туберкулезную этиологию заболевания глаз.

4. Бронхоскопическое исследование, которое проводят строго по показаниям и только фтизиатры.

5. При наличии показаний: а) рентгенологическое исследование брюшной полости для выявления изменений в мезентериальных лимфатических узлах; б) консультацию фтизиоуролога; в) осмотр фтизиогинеколога.

6. Бактериологическое исследование мокроты. В Научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ РФ [Выренкова Т. Е., Немсадзе М. Н., 1984, 1985] разработан новый способ повышения эффективности микробиологического исследования мокроты у больных, у которых заподозрен туберкулез глаз — исследование суточной мокроты, собираемой в течение 3 дней, с использованием аэрозольных ингаляций. Исследование мокроты этим способом у больных туберкулезом глаз позволяет выявить бактериовыделение у 11 % из них. Во всех случаях микобактерии туберкулеза обнаруживают с помощью культурального метода. При количественной оценке их роста определяют олигобациллярность, т. е. на газоне питательных сред обнаруживают от 1—2 до 50 колоний. Следует учитывать, что больные с олигобациллярностью являются источником инфекции, поэтому необходимо проводить их активное лечение. Зависимости между характером бактериовыделения и клинической формой заболевания глаз не установлено. Однако микобактерии туберкулеза выявляют только у больных с туберкулезными изменениями в легких, часть из которых фтизиатры расценивают как старые, не требующие специфического лечения.

7. Бактериологическое исследование мочи. Этот метод малоинформативен при диагностике туберкулеза глаз.

8. Ввиду многообразия клинических форм и хронического течения заболевания при подозрении на туберкулезе глаз у больных необходимо исключить такие хронические заболевания, как сифилис, ревматизм, токсоплазмоз, бруцеллез, саркоидоз, вирусные инфекции и т. д. Всем больным с подозрением на туберкулез глаз проводят реакции Вассермана, Райта—Хеддельсона, Бюрне, РСК с токсоплазмином и внутрикожную пробу (ВКП) с токсоплазмином и т. д. Больные обязательно должны быть обследованы отоларингологом и терапевтом.

9. Иммунодиагностика. В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца, Московском научно-исследовательском институте туберкулеза и Центре глазного туберкулеза Москвы [Зайцева Н. С. и др., 1985, 1986, 1988] проведено изучение реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) со специфическими и неспецифическими антигенами с целью ранней диагностики туберкулеза глаз. Выявлены различия в чувствительности лимфоцитов больных туберкулезными и нетуберкулезными увеитами к разным дозам ППД-Л. Среди лиц, у которых туберкулез глаз был исключен, более половины не реагировали в РБТЛ ни на одну из использованных доз ППД-Л. Остальные отвечали преимущественно на высокие дозы — 30, 60, 150 мкг.

У больных с туберкулезными увеитами положительная РБТЛ на все исследованные дозы ППД-Л, за исключением минимальной — 0,3 мкг, выявляется достаточно часто и более выражена, чем при увеитах нетуберкулезной этиологии. Важна способность реагировать на дозу 3 мкг ППД-Л. У больных, отвечающих на эту дозу, как правило, наблюдаются положительные очаговые реакции в глазу, особенно в случаях одновременного выявления бласттрансформации и на более высокие дозы — 30, 60, 150 мкг. Отмечено, что чем более выражена туберкулезная сенсибилизация больного, тем на меньшую дозу ППД-Л может быть получена очаговая реакция в глазу. Как правило, у высокореагирующих в РБТЛ лиц, т. е. с уровнем бласттрансформации более 5% на все использованные дозы от 3 до 150 мкг, очаговую реакцию удается выявить в ответ на внутрикожное введение 2 ТЕ ППД-Л. При низком уровне РБТЛ — до 3—4 %, положительная очаговая реакция наблюдается лишь при подкожном введении 10, 20 или 50 ТЕ ППД-Л.

Для вялотекущих туберкулезных увеитов характерна положительная РБТЛ на дозу 3 мкг ППД-Л в сочетании с отрицательными показателями на более высокие дозы 30, 60, 150 мкг. У этих больных очаговые реакции на введение 2 ТЕ, как правило, слабовыраженные. При отрицательной РБТЛ на дозу 3 мкг независимо от результатов реакции на другие дозы и количества ППД-Л очаговая реакция в глазу развивается значительно реже. В связи с этим при использовании РБТЛ в качестве теста иммунодиагностики глазного туберкулеза целесообразно проводить титрование туберкулина, начиная с дозы 3 мкг до 150 мкг ППД-Л.

Кроме РБТЛ, изучена патогенетическая роль противотуберкулезных гемагглютинирующих антител, выявляемых в крови и слезной жидкости больных с туберкулезными увеитами, и на этой основе определены диагностические возможности реакции пассивной гемагглютинации эритроцитов (РПГА) с сухим очищенным туберкулином — ППД-Л. Получено авторское свидетельство на новый метод диагностики туберкулезных увеитов. Проведенное исследование показало, что у больных с туберкулезными увеитами специфические антитела выявляют как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости, а при односторонних увеитах — ив слезной жидкости парного здорового глаза. При динамическом наблюдении антитела в слезной жидкости больного глаза обнаруживают практически у всех больных (100%), в крови — у 75%. Частота выявления и уровень гемагглютининов в активный период заболевания и при хронических вялотекущих процессах достоверно превышают показатели в контрольных группах. При этом в слезной жидкости антитела выявляют чаще и в более высоких титрах, чем в крови.

10. Биохимические исследования крови. В Московском научно-исследовательском институте туберкулеза [Выренкова Т. Е., Фарниева М. А., 1986] разработан новый способ ранней диагностики туберкулезных заболеваний глаз -— исследование биогенных аминов крови до и через 48 ч после введения туберкулина. У всех больных с туберкулезными заболеваниями глаз выявлено достоверное повышение исходных уровней гистамина и серотонина при одновременном снижении гистаминопексического индекса (ГПИ).

У 89,1% больных с активным туберкулезным процессом в глазу наиболее выражены изменения ГПИ: в ответ на введение туберкулина происходит достоверное снижение этого показателя более чем на 5,4%. У больных с экссудативными формами процесса в глазу (I тип течения) после введения туберкулина отмечается достоверное повышение уровня гистамина и снижение ГПИ. У больных с продуктивными формами процесса (И тип течения) — достоверное увеличение концентрации серотонина и снижение ГПИ.

11. Туберкулинодиагностика. При диагностике туберкулеза глаз всегда использовали высокую чувствительность больных к туберкулину. Однако необходимо отметить, что за последние годы чувствительность к туберкулину у этих больных изменилась: туберкулиновые реакции стали волнообразными, изменяясь в зависимости от активности процесса, длительности заболевания, предшествующего-лечения и т. д. Иногда при заведомо туберкулезном поражении глаз наблюдаются отрицательные туберкулиновые пробы. Однако это обстоятельство при положительных результатах других исследований не дает права отвергать туберкулезную этиологию заболевания глаз, тем более что в процессе лечения отрицательные туберкулиновые пробы должны становиться положительными. Туберкулинодиагностика была и остается одним из основных методов, подтверждающих специфическую этиологию процесса в глазу, но при ее проведении решающее значение в установлении этиологического диагноза глаз имеет только очаговая реакция в глазу на введение в организм туберкулина, причем получить эту очаговую реакцию можно на введение туберкулина любым методом: накожным, внутрикожным, подкожным, путем электрофореза и под конъюнктиву глазного яблока. Очаговые реакции в оболочках глазного яблока при правильно проведенной туберкулинодиагностике являются доброкачественными и кратковременными.

При оценке этих реакций необходимо различать истинные очаговые реакции и сосудистые реакции на введение туберкулина. Расширение сосудов, изменение кровотока, появление кровоизлияний, от микроскопических до обширных, нередко являются следствием неспецифических реакций и частично основаны на рефлекторном расширении сосудов глазного яблока под влиянием туберкулина. Только истинная очаговая реакция является бесспорным подтверждением специфического процесса в глазу. Ввиду этого показанным и обоснованным является проведение туберкулинодиагностики вплоть до подкожного введения 50 ТЕ.

Туберкулинодиагностику можно и следует проводить всем нуждающимся в этом больным в самом начале заболевания, но при этом необходимо учитывать форму, фазу и степень активности процесса в глазу.

В Московском научно-исследовательском институте туберкулеза разработан и применяется с 1972 г. метод туберкулинодиагностики, основанный на современных требованиях фтизиатрии, который используют в различных вариантах при диагностике и определении активности различных форм легочного и внелегочного туберкулеза. Этот метод был модифицирован, и с 1984 г. его применяют в амбулаторных условиях.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом