“уберкулез :

Ќавигаци€ :

ќбратна€ св€зь :

ƒиагностика, дифференциальна€ диагностика

ƒиагностика, дифференциальна€ диагностика. ¬сем больным провод€т обзорную рентгенографию и томографию пораженного отдела скелета в двух проекци€х. ƒл€ определени€ распространенности натечных абсцессов и свищей выполн€ют контрастные исследовани€: абсцессографию или стереофистулографию. ¬ качестве контрастного вещества используют йодолипол, верографин, урографин. ƒл€ определени€ уровн€ и степени распространенности сдавлени€ спинного мозга примен€ют пневмомиелографию с контрастированием субарахноидального пространства кислородом, введенным при люмбальной пункции. — этой же целью провод€т веноспондилографию позвоночника, позвол€ющую уточнить прот€женность сосудистых расстройств при туберкулезном спондилите. Ёффективность диагностики во многом зависит от качества рентгеновских снимков.

ƒинамика рентгенологических изменений при туберкулезе позвоночника: в преартритической фазе в теле позвонка определ€етс€ очаг деструкции с нечеткими контурами, содержащий секвестр. ќднако указанные изменени€ в этот период болезни вы€вл€ют не у всех больных. ¬ начальном периоде спондилитической фазы очаг деструкции выражен отчетливо, наблюдаютс€ снижение высоты межпозвонкового диска и контактна€ деструкци€ в соседних позвонках. ” отдельных больных на уровне пораженных позвонков определ€ютс€ тени натечных абсцессов. ” детей нарастание деструкции сопровождаетс€ усилением остеопороза, тогда как у взрослых плотность и структура костной ткани могут быть малоизмененными.

¬ наиболее активный период болезни видна деструкци€ тел 2Ч3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска.  онтуры позвонков нечеткие, смазанные, вы€вл€етс€ нерезко выраженна€ деформаци€ позвоночника, преимущественно кифотическа€. ” большинства больных обнаруживают тени натечных абсцессов, которые в грудном отделе позвоночника определ€ютс€ по наличию уплотнени€ пре- и паравертебральных м€гких тканей, имеющих веретенообразную, треугольную или шаровидную форму. „аще эти изменени€ симметричные. ¬ по€сничном отделе позвоночника о наличии натечного абсцесса свидетельствует изменение контуров подвздошно-по€сничной мышцы, их расширение или исчезновение с одной стороны.

¬ постспондилитической фазе контуры пораженных позвонков четкие, склерозированные; определ€ютс€ частичное заполнение дефектов в позвонках новообразованными костными трабекулами, деформаци€ позвоночника, костно-хр€щевые разрастани€, дистрофические и склеротические изменени€ в костной ткани.

ƒинамика рентгенологических изменений при туберкулезе суставов: в преартритической фазе вблизи сустава, чаще в метафизарном отделе кости, вы€вл€ют участок измененной разреженной костной структуры, а в последующем Ч очаг деструкции, содержащий включени€ разной плотности (секвестр). Ёти изменени€ наблюдаютс€ на фоне неизмененной костной ткани или остеопороза. ¬ стадии начала артритической фазы костный очаг увеличиваетс€ в размерах, характерными симптомами €вл€ютс€ остеопороз и изменение величины суставной щели: вначале ее расширение, а затем сужение. ¬ы€вл€етс€ расширение теней капсулы сустава. ” детей может наблюдатьс€ увеличение эпифизов.

¬ стадии разгара нарастает остеопороз, увеличиваетс€ сужение суставной щели, определ€етс€ разрушение суставных концов костей. ƒеструкци€ носит очаговый характер, степень ее выраженности в разных отделах сустава неодинакова€.  онтуры деструктивных полостей нечеткие. ”плотнение и расширение тени капсулы сустава увеличиваютс€, вы€вл€ютс€ ограниченные плотные тени в толще м€гких тканей конечности (абсцессы). Ќарушаютс€ анатомические соотношени€ в суставе: подвывихи и вывихи суставных концов костей.

¬ постартритической фазе вы€вл€ют уменьшение остеопороза, по€вление грубой балочной сети, расположенной по ходу силовых линий, уменьшение размеров костных полостей в результате заполнени€ их новообразованной костной тканью. —уставные концы костей представл€ютс€ умеренно склерозированными и деформированными, отмечаетс€ их атрофи€, в краевых отделах сустава обнаруживают костно-хр€щевые разрастани€. —уставна€ щель сужена.

¬ажное значение в диагностике костно-суставного туберкулеза имеют бактериологические, цитологические и гистологические исследовани€ патологического материала, полученного из костных очагов (трепанобиопси€), суставных выпадов и абсцессов (пункционна€ биопси€), свищевых ходов. Ётим исследовани€м в об€зательном пор€дке подвергают нежизнеспособные ткани, удаленные во врем€ операций, произведенных больным костно-суставным туберкулезом. ќпределенное значение в диагностике заболевани€ имеют также результаты других лабораторных исследований. ¬ активный период болезни при анализе крови определ€ют высокую —ќЁ, лейкоцитоз и нейтрофилез, снижение уровн€ кальци€ в крови, нарушение белкового обмена (снижение уровн€ альбуминов и повышение глобулиновых фракций Ч Ђ2- и у-фракций). ќ прогрессировании специфического процесса свидетельствует увеличение содержани€ сиаловой кислоты, гаптоглобина и по€вление —-реактивного белка. — диагностической целью используют также провокационные туберкулиновые пробы (туберкулино-иммунологические, туберкулино-биохимические), микроциркул€торные исследовани€, термографию, реографию [Ѕеллендир Ё. Ќ., 1988], радиоизотопные исследовани€, артроскопию [Ѕараш Ћ. ». и др., 1984 ] и другие методы.

ѕри установлении диагноза костно-суставного туберкулеза важно учитывать патогенетическую св€зь этого заболевани€ с первичным туберкулезным очагом в другом органе. Ѕольшое значение имеют данные анамнеза; наличие контакта с больными туберкулезом, характерное начало болезни, его св€зь с травмой или другими факторами риска, неэффективность неспецифического лечени€. «начительно облегчают диагностику постановка туберкулиновых проб, а также специальное комплексное лабораторное исследование. Ќеобходимо также учитывать следующие наиболее характерные клинические про€влени€ заболевани€: медленное развитие процесса, сопровождающегос€ субфебрильной температурой тела; нарастающий характер заболевани€; моноартикул€рный тип поражени€; наличие локализованных или иррадиирующих болей, стихающих в покое; изменение походки и осанки; ригидность мышц; ограничени€ подвижности в позвоночнике и суставах; атрофи€ мышц; деформаци€ позвоночника и суставов; образование натечных абсцессов, имеющих типичную локализацию; опо€сывающие корешковые боли и другие более выраженные неврологические расстройства.

Ќаиболее характерными рентгенологическими признаками €вл€ютс€ наличие в толще кости, ее губчатом веществе, очага деструкции, содержащего секвестр и вы€вл€емого на фоне нормальной костной ткани или остеопороза; уменьшение высоты межпозвонкового диска, непродолжительное расширение суставной щели в начале болезни, а затем ее стойкое сужение; утолщение пре- и параартикул€рных м€гких тканей; расширение тени капсулы сустава; наличие ограниченных плотных теней в толще м€гких тканей конечности; контактна€ деструкци€ в телах 2Ч3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска; очагова€ деструкци€ в суставных концах костей с разрушением покровного суставного хр€ща; деформаци€ позвоночника и суставов; атрофи€ костной ткани.

¬ насто€щее врем€ у большинства больных про€влени€ костно-суставного туберкулеза в основном соответствуют описанным выше. ќднако в последние годы нередко наблюдаетс€ атипичное течение туберкулезного поражени€ костей и суставов, что обусловлено главным образом патоморфозом этого заболевани€, а также более углубленным его изучением. ќтклонени€ от типичного течени€ костно-суставного туберкулеза наиболее часто наблюдаютс€ у детей до 3 лет, а также больных пожилого и старческого возраста.

” детей младшего возраста заболевани€ протекает особенно т€жело. ќно про€вл€етс€ клиническими и рентгенологическими симптомами, схожими с таковыми при гематогенном остеомиелите или идентичными им: острое начало, высока€ температура тела, септическое состо€ние, значительные изменени€ в периферической крови. ѕри рентгенологическом исследовании обнаруживают обширную костную полость, окруженную зоной склероза костной ткани. –азрушительный процесс у таких больных быстро прогрессирует, у некоторых из них образуетс€ несколько костных очагов. ” них рано вы€вл€ютс€ натечные абсцессы и выраженные деформации в пораженных отделах скелета [–олье 3. ё. и др., 1975;  оваленко  . Ќ., 1987, и др.]. “акое течение костно-суставного туберкулеза наблюдаетс€ у 20Ч25% больных младшего возраста [ оваленко  . Ќм 1987].

” большинства больных пожилого и старческого возраста клиническа€ картина заболевани€ в общем не отличаетс€ от типичной, однако у них отмечено относительно быстрое распространение туберкулезного процесса в первые 3Ч6 мес болезни. ѕри этом —ќЁ может достигать 60Ч65 мм/ч [ѕикулева ё. ¬., 1983].  линическа€ диагностика костно-суставного туберкулеза у пожилых людей значительно затруднена, главным образом из-за наличи€ у них сопутствующих заболеваний, клинические симптомы которых схожи с наблюдаемыми при туберкулезе костей и суставов.

“рудности рентгенологической диагностики св€заны с наличием у этих больных возрастных инволютивных изменений опорно-двигательного аппарата, на фоне которых костно-суставной туберкулез про€вл€етс€ отдельными признаками, нехарактерными дл€ него. јтипична€ рентгенологическа€ картина чаще всего наблюдаетс€ при туберкулезном спондилите. ” этих больных особенности рентгенологических про€влений болезни завис€т от характера возрастных изменений в позвоночнике: гиперпластические или остеопоротические. ѕри гиперпластических процессах туберкулезные очаги вы€вл€ютс€ на фоне деформирующего спондилоза, остеохондроза и спондилоартроза, на всех этапах развити€ туберкулеза выраженный локальный остеопороз тел позвонков отсутствует. ” другой группы больных туберкулезный процесс развиваетс€ на фоне синильного остеопороза с выраженными признаками позвоночно-дисковой диссоциации: тела многих позвонков деформированы, их форма напоминает рыбьи позвонки, характерные дл€ гормональных спондилопатий, высота межпозвонковых дисков увеличена. Ќа указанном исходном фоне тела пораженных туберкулезом позвонков представл€ютс€ уплотненными. ¬ысота межпозвонкового диска длительное врем€ не уменьшаетс€. ¬ туберкулезный процесс вовлекаютс€, как обычно, 2Ч3 позвонка, однако наблюдаетс€ их обширна€ деструкци€ с образованием множественных крупных секвестров. ” этих больных часто встречаютс€ осложнени€ туберкулезного спондилита [—оветова H.A., ћальченкоќ. ¬., 1985].

јтипично протекает костно-суставной туберкулез любой локализации при эндогенном и экзогенном инфицировании костных очагов кокковой флорой. ¬ этих случа€х в клинической и рентгенологической картинах преобладают признаки острого воспалени€: внезапное начало, повышение температуры тела до 39 ∞—, острое нарастание симптомов неспецифического спондилита или артритаї ¬ крови обнаруживают увеличение —ќЁ и лейкоцитоз.   концу первого мес€ца заболевани€ образуютс€ абсцессы, что сопровождаетс€ ухудшением общего состо€ни€ больного и усилением болей. –ентгенологически на фоне склероза костной ткани вы€вл€ют очаг деструкции, а также эндостальную и периостальную реакции. ”казанные формы туберкулеза костей и суставов встречаютс€ у 10Ч14% больных [—таниславлева ≈. Ќ. и др., 1973; Ўатилова ё. —, 1973; –олье.«. ё. и др., 1975; Ѕудилина ё. ƒ., 1979].

 линические и рентгенологические про€влени€ костно-суставного туберкулеза завис€т также от вида возбудител€ заболевани€. ѕри заражении микобактери€ми бычьего вида, а также L-формой микобактерий в кост€х и суставах нередко образуетс€ несколько туберкулезных очагов.  линическа€ картина характеризуетс€ признаками торпидного течени€ процесса с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и большим количеством осложнений: натечных абсцессов, деформаций, свищей и др. ” этих больных по сравнению с зараженными человеческим видом микобактерий чаще наблюдаютс€ специфические изменени€ в других органах. –ентгенологическа€ картина при указанных формах туберкулеза отличаетс€ от типичной преобладанием признаков неспецифического воспалени€: отсутствием остеопороза и наличием выраженного остеосклероза в зоне поражени€, а также костных разрастаний в виде шипов [„енских ≈. ѕ., ћаженова — ј., 1987].

ѕри атипичных формах костно-суставного туберкулеза диагностику провод€т специалисты противотуберкулезных учреждений. ѕрежде всего используют общефтизиатрические методы исследовани€, позвол€ющие подтвердить или исключить туберкулез, исследуют внутренние органы больного с целью обнаружени€ в них туберкулезных очагов, примен€ют туберкулиновую пробу ћанту с разными дозами туберкулина, а также другие методы определени€ чувствительности к туберкулину. ѕр€мые доказательства этиологической принадлежности заболевани€ получают при бактериологическом, цитологическом и гистологическом исследовани€х пунктатов костных очагов и м€гкотканных образований, а также патологически измененных тканей, удаленных во врем€ операций. »спользуют и другие описанные выше методы диагностических исследований.

 остно-суставной туберкулез необходимо дифференцировать от следующих заболеваний опорно-двигательного аппарата: воспалительных Ч остеомиелита, инфекционных артритов, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Ѕехтерева), сифилиса, актиномикоза и др., невоспалительных Ч врожденных пороков развити€, доброкачественных опухолей (остеоидостеома, эозинофильна€ гранулема, гемангиома, остеобластокластома, хондрома и др.); фиброзных дистрофий (киста и др.); остеохондропатий (болезни  альве,  енига, Ўлаттера, ЋеггаЧ альвеЧѕертеса, частичный асептический некроз головки бедренной кости и др.); дистрофических (деформирующий артроз, гемофилический артроз, хондроматоз и др.); посттравматических; злокачественных опухолей (остеогенна€ саркома, симпатогониома и др.).

Ћечение. ¬ комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом €вл€етс€ хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую провод€т до и после операции. Ўироко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечени€. »х примен€ют в период пребывани€ больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санатори€х, куда их направл€ют дл€ проведени€ общеукрепл€ющего и восстановительного лечени€, а в случае необходимости и дл€ продолжени€ антибактериальной терапии. ќбъем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. ¬ ранний период болезни производ€т радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позвол€ет добитьс€ излечени€. ¬ более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполн€ют более сложные операции. Ёто св€зано с необходимостью ликвидировать обширные дефекты в суставных концах костей и телах позвонков, произвести удлинение конечности, осуществить декомпрессию спинного мозга и т. п. “ем не менее при выполнении указанных оперативных вмешательств в хорошо оснащенных специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами может быть достигнут высокий уровень излечени€ Ч более 90% [—алмагамбетов.». ”., 1986;  оваленко  . Ќ., 1987, 1988; √арбуз.ј. ≈., 1988, и др. ]. Ѕолее сложна€ задача Ч устранение наиболее т€желых последствий костно-суставного туберкулеза: грубых анатомических нарушений, сопровождающихс€ полным разрушением суставных концов костей и большого количества тел позвонков, значительных деформаций, спинномозговых расстройств. ќперативные вмешательства, производимые этим больным, не устран€ют инвалидизацию, а главным образом уменьшают ее т€жесть [ оваленко ƒ. √., 1976; —таниславлева ≈. Ќ., 1976, и др.].

ѕрогноз. —овременные возможности лечени€ костно-суставного туберкулеза обеспечивают благопри€тный прогноз болезни при условии своевременного вы€влени€ заболевани€ и его раннего хирургического лечени€.

ѕрофилактика. ѕрофилактическую работу провод€т с целью снижени€ заболеваемости костно-суставным туберкулезом, предупреждени€ и устранени€ инвалидизации больных. ƒл€ этого осуществл€ют комплекс меропри€тий, направленных на раннее вы€вление больных туберкулезом костей и суставов с последующим направлением их в специализированные стационары дл€ хирургического лечени€. ¬ы€вление больных проводит специалист по костно-суставному туберкулезу противотуберкулезного диспансера совместно с фтизиатрами и врачами общей лечебной сети. «адача терапевтов состоит в том, чтобы своевременно заподозрить костно-суставной туберкулез у больных, наход€щихс€ под их наблюдением, и обоснованно направить их на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Ѕольных, у которых может быть заподозрен костно-суставной туберкулез, вы€вл€ют среди пациентов с хроническими заболевани€ми опорно-двигательного аппарата недостаточно точно установленного происхождени€ (артриты, артрозы, спондилозы, деформации); больных, у которых наблюдаютс€ упорные боли не€сной этиологии в грудной клетке, животе, по€снице, нижних конечност€х; больных с нарушением движений и осанки неустановленного происхождени€. ѕовышенна€ настороженность в отношении костно-суставного туберкулеза должна быть в тех случа€х, когда указанную выше патологию вы€вл€ют у инфицированных туберкулезом больных или пациентов, контактирующих с больными активным туберкулезом. ќсобенно это касаетс€ детей; даже небольшие изменени€ в опорно-двигательном аппарате служат основанием дл€ их направлени€ в противотуберкулезный диспансер на консультацию к специалисту по костно-суставному туберкулезу.

Ѕыстрый доступ :

√лавна€ «акладки  онтакт
√лавна€ «акладки  онтакты

ѕопул€рные статьи :


ѕоиск :


«акладки

ќдна нопка

 урсы валют :

USA ÷Ѕ 23.5125 0.1366

EUR ÷Ѕ 36.9381 -0.1688


Ќаши друзь€ :

Copyright © “уберкулез. Ѕорьба с туберкулезом
rss
–Ъ–∞—А—В–∞