“уберкулез :

Ќавигаци€ :

ќбратна€ св€зь :

“уберкулез мочевых органов

“уберкулез органов мочевой системы Ч одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, уступающее по частоте лишь неспецифическим воспалительным процессам, мочекаменной болезни и новообразовани€м. ¬ структуре заболеваемости и болезненности данна€ патологи€ в сочетании с туберкулезом половых органов (урогенитальный туберкулез) занимает первое место среди локализаций внелегочного туберкулеза, составл€€ 30Ч43% [ћочалова “. ѕ. и др., 1973;  амышан ». —, ѕогребинский ¬. ћ., 1987], в структуре инвалидности Ч второе место после костно-суставного туберкулеза. ќдну треть всех нефрэктомий выполн€ют по поводу туберкулеза; хирургическа€ активность при туберкулезе мочевых органов вследствие поздней диагностики составл€ет 60Ч80% [Ўабад ј. Ћ., 1978; ћочалова “. ѕ., ¬олович Ћ. я., 1983].

ќсновные причины поздней диагностики туберкулеза мочевых органов Ч отсутствие настороженности, незнание особенностей его клинического течени€ и в св€зи с этим неправильна€ интерпретаци€ как клинических симптомов, так и результатов лабораторных, рентгенологических и других исследований.

ƒо насто€щего времени не существует общеприн€той клинической классификации туберкулеза мочевой (мочеполовой) системы. ќднако большинство клиницистов при формулировке диагноза учитывают стадию (степень рентгенологической деструкции), фазу, распространенность и активность специфического процесса, бацилл€рность.   ранним стади€м относ€т субклинический (инфильтративный, туберкулез почечной паренхимы) и начальный деструктивный (папиллит, небольшие одиночные каверны) нефротуберкулез, к поздним Ч кавернозный нефротуберкулез, пионефроз.

Ётиологи€, патогенез, патологическа€ анатоми€. «аболевание вызываетс€ микобактери€ми туберкулеза. »з всех мочевых органов в первую очередь поражаютс€ почки. √ематогенный путь инфицировани€ (при первичной либо вторичной гематогенной диссеминации) признан основным. Ќарушение равновеси€ в системе взаимоотношений макроорганизмЧвозбудитель играет важную роль в развитии заболевани€. Ётому способствуют факторы риска: общие Ч переохлаждение, голодание, профессиональные вредности, респираторна€ инфекци€, эндокринные заболевани€, местные Ч травматические повреждени€ органов забрюшинного пространства, сопутствующие урологические заболевани€ [ амышан ». —, ѕогребинский ¬. ћ., 1987].

–азвитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции Ч от гематогенных очагов, окруженных элементами туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом в центре, сливающихс€ в ограниченные инфильтраты (казеомы), локализующиес€ главным образом в корковом веществе, до полного разрушени€ почки и мочевых путей. ¬озможны различные сочетани€ экссудативных, альтернативных и продуктивных изменений в ткан€х этих органов. ¬ажным этапом в развитии специфического поражени€ почки, во многом определ€ющим его прогноз, €вл€етс€ переход туберкулезного процесса на мочевые пути. ѕервоначально возникает инфильтраци€ в подслизистом слое лоханки и мочеточника, затем на слизистой оболочке туберкулезные бугорки изъ€звл€ютс€ и рубцуютс€. “уберкулез мочевого пузыр€ всегда €вл€етс€ вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника; изменени€

слизистой оболочки мочевого пузыр€ аналогичны описанным выше. –епаративные процессы несовершенны, рубцевание специфических туберкулезных очагов приводит к т€желым посттуберкулезным изменени€м в мочевой системе Ч уретерогидронефротической трансформации и про трестирован и ю неспецифического воспалительного процесса с выраженным нарушением (либо потерей) функции почки.

 линическа€ картина. ќтсутствие патогномоничных симптомов туберкулеза мочевых органов и сходство его со многими урологическими заболевани€ми Ч характерна€ особенность данной патологии. »зменчивость и непосто€нство отдельных симптомов затрудн€ют диагностику.  линические про€влени€ туберкулеза мочевой системы во многом завис€т от глубины и распространенности патоморфологических изменений в ее органах, а также от ранее проведенного лечени€ препаратами широкого спектра действи€. ѕри субклинических формах отмечаютс€ €влени€ интоксикации (субфебрильна€ температура тела, обща€ слабость, недомогание и т. п.), умеренные боли в по€сничной области, отсутствие изменений в моче и отклонений на урограмме. ќбъективным подтверждением наличи€ интоксикационного синдрома и данной формы нефротуберкулеза €вл€етс€ бациллури€. Ќачальна€ минимальна€ деструкци€ (не всегда улавливаема€ рентгенологически) клинически про€вл€етс€ гематурией, первоисточником которой €вл€етс€ почка; гематури€ может быть значительно выраженной, безболезненной, внезапно по€вл€тьс€ и исчезать. ќна чаще встречаетс€ при папиллитах, чем при кавернозных формах нефротуберкулеза [Ўабад ј. Ћ., 1978 ]. ¬ клинической практике таких больных наблюдают по поводу так называемой эссенциальной гематурии. Ћейкоцитури€ (пиури€) при туберкулезе мочевой системы может быть ранним и поздним про€влением заболевани€, ее интенсивность (выраженность) зависит от величины и локализации очага воспалени€, его сообщени€ с чашечно-лоханочной системой; при Ђвыключенииї очага исчезает лейкоцитури€ (Ђложныйї нормальный анализ мочи).

ќ вовлечении в специфический процесс мочевых путей свидетельствуют приступы почечной колики (нарушение уродинамики) и дизури€ (учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи и т. п.). “аким больным, у которых уже имеетс€ запущенный туберкулез мочевой системы, обычно устанавливают диагноз мочекислого диатеза (мочекаменна€ болезнь), цистита. Ќеудивительно, что в последующем они составл€ют т€желый контингент фтизиоурологических больных (двусторонний кавернозный нефротуберкулез, микроцистис, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т. п.). Ѕлагодар€ применению антибиотиков и химиопрепаратов широкого спектра действи€ изменились патоморфоз [—труков ј. »., —оловьева ». ѕ., 1986] и соответственно клиническа€ картина заболевани€: участились приступы почечной колики (в св€зи с преобладанием фибропластических процессов), изменилс€ характер дизурии, она стала менее мучительной, а интервалы между актами мочеиспускани€ доход€т до 1,5Ч3 ч (вследствие более позднего формировани€ истинно малого мочевого пузыр€). ѕри переходе процесса на паранефральную клетчатку возникает паранефрит и образуетс€ свищ в по€сничной области.

ќсобенности клинического течени€ туберкулеза мочевой системы у детей обусловлены частым сочетанием его с легочным и внелегочным туберкулезом других локализаций у лиц пожилого возраста Ч наличием т€желых сопутствующих соматических заболеваний.

  осложнени€м туберкулеза мочевой системы относ€т неспецифический воспалительный процесс, ретенционные изменени€, реже нефролитиаз, €вл€ющиес€ причиной нефрогенной гипертензии и хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой (головна€ боль, головокружение, повышение температуры тела, интоксикационный синдром и т. п.) и привод€щие к инвалидизации больных.

ƒиагностика, дифференциальна€ диагностика. ѕри диагностике туберкулеза мочевой системы учитывают данные анамнеза (туберкулезного, урологического, соматического) и особенности клинического течени€ в сопоставлении с результатами комплексного обследовани€. ¬ диагностике туберкулеза мочевой системы примен€ют различные методы исследовани€.

Ћабораторные методы. »сследование мочи: общий анализ (протеинури€, лейкоцитури€, эритроцитури€ и т. п.); трехстаканна€ проба, которую провод€т с целью вы€влени€ источника лейкоцитурий (мочевые, половые органы); при нормальном общем анализе мочи Ч проба Ќечипоренко (на скрытую лейкоцитурию); посев мочи на вторичную флору с определением чувствительности к антибиотикам; бактериоскопическое и бактериологическое исследовани€ мочи. »сследование крови: клинический анализ (лейкоцитоз, увеличение —ќЁ, лимфоцитоз и т.п.); биохимические исследовани€ Ч протеинограмма (диспротеинеми€ с увеличением содержани€ глобулинов, особенно <э’2- и у-фракций), сиалова€ кислота, гаптоглобин, церулоплазмин, —-реактивный белок (повышение их показателей и по€вление —-реактивного белка); иммунологические Ч ѕѕЌ; реакци€ непр€мой гемагглютинации (–Ќ√ј), реакци€ св€зывани€ комплемента (–— ), –ѕ  (повышение титра противотуберкулезных антител); функциональные исследовани€ Ч проба «имницкого, проба –еберга с определением клубочковой фильтрации (ее снижение) и содержани€ креатинина в сыворотке крови (увеличение при почечной недостаточности). Ќаиболее информативны результаты лабораторных исследований при проведении провокационного теста: определение показателей до и после введени€ туберкулина под кожу.

»нструментальные методы исследовани€ (цистоскопи€, хромоцистоскопи€, катетеризаци€ мочеточников, эндовезикальна€ биопси€) позвол€ют вы€вить уменьшение емкости мочевого пузыр€, специфические изменени€ слизистой оболочки Ч туберкулезные бугорки, €звы, гиперпластические разрастани€, буллезный отек, деформацию и зи€ние устьев мочеточников, проходимость мочеточников и осуществить забор мочи дл€ исследований и определени€ раздельной функции почек. Ѕактериологическое исследование гнойного отдел€емого, послеоперационного, резекционного, биопсийного материала с одновременным проведением патоморфологических исследований имеют большое значение в диагностике туберкулеза мочевой системы.

–ентгенологические методы исследовани€: флюорографи€ (рентгенографи€) легких, обзорна€ и внутривенна€ урографи€ в различных модификаци€х, томографи€ почек, ретроградна€ пиелографи€, цистографи€, уретроцистопростатографи€, ангиографи€ и др. ќбзорный снимок мочевых путей позвол€ет обнаружить обызвествлени€ в органах мочеполовой и других систем, изменени€ опорно-двигательного аппарата (туберкулезный спондилит, метастазы при раке почки и т. п.), определить контуры и размеры почек (увеличение или уменьшение, выбухани€, вт€жени€). ѕо внутривенной урограмме оцениваютс€ функциональное состо€ние почек и анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыр€; урографи€ Ч основной рентгенологический метод исследовани€. —оответственно форме и стадии нефротуберкулеза могут быть вы€влены; при субклиническом нефротуберкулезе Ч слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы, хаотичное расположение чашечек, их деформаци€, при папиллите (Ђначальномї деструктивном нефротуберкулезе) Ч неровность, стушеванность, нечеткость контуров чашечки ввиду наличи€ признака деструкции, при кавернозном туберкулезе Ч наличие полостей как в корковом, так и в мозговом слое с неровными, фестончатыми кра€ми; при туберкулезном пионефрозе Ч изображение увеличенной почки с выбухающими неровными контурами, наличием больших полостей распада, нередко сливающихс€ между собой, резким снижением либо потерей функции (выключение Ч аутонефрэктоми€); при нефросклерозе (вторично-сморщенна€ почка) Ч почка небольших размеров.

Ќачальный признак специфического поражени€ мочевых путей Ч расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника (снижение их сократительной способности в результате токсического воздействи€, изменени€ функционального характера). ¬о всех случа€х Ђне€снойї уретерогидронефротической трансформации врач должен предположить наличие туберкулеза мочевой системы. ¬ дальнейшем обнаруживают различные деформации чашечно-лоханочной системы (с уменьшением ее емкости) с €влени€ми гидрокаликоза; сужени€ мочеточника с расширением его выше стеноза; нат€нутость, четкообразную форму мочеточника; симптом подт€нутости стенки мочевого пузыр€; уменьшение емкости и различные деформации его контуров вплоть до по€влени€ двойного контура Ч симптома Ђпесочных часовї. ѕри восход€щей или микционной цистографии, урет-роцистопростатографии вы€вл€ют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а при последней Ч сужени€ уретры и затекание контрастного вещества в полости предстательной железы. “омографию почек примен€ют дл€ уточнени€ контуров почки. –етроградную пиелографию выполн€ют при неинформативности внутривенной урографии и дл€ вы€снени€ характера выключени€ туберкулезного очага (сопоставление пиело- и урографических данных). јнгиографи€ позвол€ет получить представление об ангиоархитектонике пораженной почки, что важно при определении хирургической тактики.

–адиоизотопные методы исследовани€ (ренографи€, сканирование, сцинтиграфи€ почек) Ч вспомогательные, они позвол€ют оценить функциональную способность почек и анатомические нарушени€ в мочевой системе. ѕрименение в последнее врем€ урокимографии, урокинематографии, электронно-оптического преобразовател€ ќќѕ) позволило точнее определить и оценить уродинамику, а использование эхографии, компьютерной томографии Ч объем и характер полостных образований в почечной паренхиме.

“уберкулез мочевой системы чаще дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. ќсобенности клинического течени€ современного уротуберкулеза, характерные специфические изменени€ мужских половых органов, рентгенологические изменени€, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследовани€, а главное Ч положительные результаты бактериологического исследовани€ мочи на ¬  позвол€ют правильно провести дифференциальную диагностику. ѕри онкологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиографи€, биопси€ и определение атипических клеток в моче, в трудных случа€х выполн€ют диагностическую операцию.

Ћечение. Ѕольным провод€т комплексную патогенетически обусловленную адекватную терапию с применением препаратов специфического, неспецифического, рассасывающего, стимулирующего и общеукрепл€ющего действи€.  онсервативную терапию как самосто€тельный метод используют в ранних стади€х нефротуберкулеза. ѕри кавернозных формах, особенно осложненных поражением мочевых путей, основным методом €вл€етс€ хирургический; специфическую химиотерапию провод€т в до- и послеоперационном периодах (с учетом функциональной способности почек или почки). ѕри нефротуберкулезе используют следующие виды операций: 1) органоунос€щие Ч нефрэктоми€, нефруретерэктоми€; 2) органосохран€ющие Ч кавернотоми€, кавернэктоми€, резекци€ почки; 3) ре-конструктивно-восстановительные Ч уретероцистонеоанастомоз пр€мой и непр€мой (Ѕоари, ƒемель), уретеропиелоанастомоз, уретерокаликоанастомоз; 4) пластические (кишечна€ пластика) Ч уретероилеоцистопластика, сигмо(илео)цистопластика; 5) паллиативные Ч нефропиелостоми€, уретерокутанеостоми€. —анаторно-курортное лечение провод€т в специализированных санатори€х с целью продолжени€ основного курса и проведени€ терапии, закрепл€ющей результаты консервативного и хирургического лечени€.

ѕрогноз. ѕрогноз зависит от стадии заболевани€ и распространенности поражени€ органов мочевой системы. ¬ ранних стади€х нефротуберкулеза удаетс€ добитьс€ выздоровлени€ почти всех больных. ѕри выраженных деструктивных формах нефротуберкулеза, особенно осложненных поражением мочевых путей, несмотр€ на выполнение оперативных вмешательств (нередко повторных), более 30% больных остаютс€ стойкими инвалидами.

ѕрофилактика. ѕрофилактика заключаетс€ в активном вы€влении больных уротуберкулезом в группах повышенного риска.   ним относ€тс€ больные с хроническими воспалительными заболевани€ми мочевых путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит), мочекаменной болезнью; общеинтоксикационным синдромом, по€снично-крестцовым радикулитом не€сной этиологии; лица, у которых отмечаютс€ приступы почечной колики, гематури€, гипертензи€; работники животноводческих ферм, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота. ќсобое внимание должно быть уделено пациентам, состо€щим на учете в противотуберкулезных диспансерах в св€зи с туберкулезом различных локализаций; лицам, наход€щимс€ в контакте с бацилл€рными больными, а также пациентам, перенесшим ранее туберкулез различных органов или систем при наличии у них жалоб на заболевани€ органов мочевой системы или патологические изменени€ осадка мочи. Ёффективность этой работы зависит от тесной св€зи фтизиоуролога противотуберкулезного диспансера с врачами общей лечебной сети и фтизиатрами. –аннее вы€вление заболевани€ предусматривает выполнение у данного контингента минимального обследовани€ с об€зательным проведением бактериоскопических и бактериологических исследований мочи на ¬ , при подозрении на наличие туберкулеза провод€т детальное обследование в специализированном стационаре.

Ѕыстрый доступ :

√лавна€ «акладки  онтакт
√лавна€ «акладки  онтакты

ѕопул€рные статьи :


ѕоиск :


«акладки

ќдна нопка

 урсы валют :

USA ÷Ѕ 23.5125 0.1366

EUR ÷Ѕ 36.9381 -0.1688


Ќаши друзь€ :

Copyright © “уберкулез. Ѕорьба с туберкулезом
rss
–Ъ–∞—А—В–∞