Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Поражения нервной системы при туберкулезном спондилите

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) — наиболее тяжелая и часто наблюдающаяся локализация костно-суставного туберкулеза. Заболевание чаще встречается в детском возрасте, особенно в первые 5 лет. Клиническая картина туберкулезного спондилита, включающая гиббус, натечный абсцесс и паралич ног, впервые была описана Pott в 1779 г., поэтому туберкулезный спондилит был назван болезнью Потта, а спинальные осложнения — параплегией Потта.

При прогрессировании туберкулезного процесса в позвонках они разрушаются и образуется горб, главным образом у детей. Вследствие разрушения и смещения позвонков, давления грануляционной ткани и казеозных масс на спинной мозг могут возникнуть его сдавление, сдавление сосудов, расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, а также специфические васкулиты, что вызывает отек спинного мозга и компрессионный миелит. Структура спинного мозга: его клетки и нервные волокна изменяются, появляются участки размягчения, а при более длительном течении болезни развиваются необратимые дегенеративные и рубцовые изменения.

Твердая мозговая оболочка препятствует распространению туберкулезного процесса с кости на вещество спинного мозга. В очень редких случаях возможен непосредственный переход его на твердую мозговую оболочку с развитием эпидурита и пахименингита. Поражение спинного мозга часто возникает и вследствие распространения натечного абсцесса, располагающегося под задней продольной связкой позвоночника. В позвоночном канале в этих случаях обнаруживают конгломерат казеозных масс и гноя с остатками разрушенных позвонков, что приводит к сужению полости канала и сдавлению спинного мозга.

Спинномозговые расстройства одинаково часто встречаются у детей и взрослых (у 12—15%). Обычно им предшествуют локальные боли, возникающие спонтанно или при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Затем появляются корешковые, опоясывающие боли соответственно уровню пораженных позвонков: в затылочной, плечевой или пояснично-крестцовой области. Для локальных и радикулярных болей характерно уменьшение их интенсивности или исчезновение в горизонтальном положении больного в связи с разгрузкой пораженного отдела позвоночника. В дальнейшем может появиться корешковый радикулоневрит, сопровождающийся нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами, затем развивается паралич конечностей, обычно двусторонний.

По степени поражения выделяют четыре фазы параплегии. Первая характеризуется экстензорным парапарезом при сохранении некоторых активных движений в ногах. Для второй фазы характерен глубокий спастический паралич с экстензорным распределением мышечного тонуса. При усилении сдавления спинного мозга развивается третья фаза — экстензорная параплегия переходит во флексорную. При неблагоприятном течении болезни наступает четвертая фаза — спастический паралич переходит в вялый. Параличи, возникающие в разгар болезни, называют ранними. При своевременной ликвидации абсцесса прогноз в отношении их благоприятный. Поздние параличи развиваются через несколько лет от начала спондилита. Причинами их являются абсцесс, длительно существующий в рубцовой ткани, сдавление мозга разрушенными позвонками и фиброзно измененной твердой мозговой оболочкой. Прогноз при поздних параличах неблагоприятный.

Клиническая картина неврологических расстройств зависит не только от степени поражения позвонков, распространенности процесса и его длительности, но и от локализации процесса. При поражении первых двух шейных позвонков и их сочленений возникают боли при движении головы, что приводит к спазму шейных мышц. При движении больной щадит шейный отдел позвоночника (поворачивается в стороны и наклоняется всем туловищем). При этом в процесс могут вовлекаться черепные нервы, шейные корешки и верхний симпатический узел, вследствие чего появляются боли, иррадиирующие в затылок и лицо, расширение зрачка.

В случае поражения сочленений возникает опасность вывиха первых двух позвонков, сдавления ствола мозга и спинного мозга, в результате чего наступает мгновенная смерть. При этой локализации возможно сдавление спинного мозга и натечным абсцессом. У больных туберкулезом Сш и Т1 отмечаются боли в руках и при прогрессировании процесса развивается тетраплегия: вялая в руках и спастическая в ногах. Наиболее часто спинальные расстройства возникают при поражении грудного отдела позвоночника. Физиологический кифоз этого отдела предрасполагает к развитию угловых искривлений при туберкулезе грудных позвонков. В этом отделе нет условий для дренирования абсцесса, поэтому он чаще проникает в полость позвоночного канала.

Неврологические расстройства проявляются межреберными и абдоминальными невралгиями и спастическим парезом ног. Локализация спондилита в Тхн и ниже приводит к развитию парапареза (параплегии) ног и мышц живота, появляются боли в пояснице и ногах. При вовлечении в патологический процесс центров, расположенных в сакральных сегментах (Бг—Б.,) спинного мозга, появляются расстройства мочеиспускания и дефекации. Для поясничного спондилита характерны главным образом корешковые боли. Прогрессирование параличей сопровождается атрофией мышц и появлением пролежней, которые могут стать причиной развития сепсиса. Одновременно с двигательными расстройствами наблюдаются нарушения чувствительности, боли, парестезии, а позднее — выпадение тактильной и болевой чувствительности. Однако нарушения чувствительности менее выражены и встречаются реже.

При неврологических осложнениях спондилита наблюдаются также висцеральные сенсомоторные нарушения, возникающие при вовлечении в процесс симпатических узлов и проявляющиеся болями в грудной клетке или брюшной полости (дисфункция пищеварительного тракта). Тяжесть спондилита не всегда соответствует тяжести поражений нервной системы, но имеется корреляция между выраженностью параличей и степенью нарушения проходимости субарахноидального пространства. В острой стадии при полном параличе определяются симптомы блокады ликворных путей, В настоящее время благодаря ранней диагностике неврологические нарушения при спондилите встречаются все реже.

Диагностика корешковомедуллярных осложнений туберкулезного спондилита у взрослых затруднена, так как спондилит считают болезнью детского возраста, у взрослых отсутствует горб и особенно потому, что у них часто спинальные осложнения возникают раньше, чем клинические симптомы поражения позвоночника. Поскольку при этом рентгенологические изменения или появляются поздно, или оказываются нетипичными, или остаются незамеченными, у больных диагностируют спинальную опухоль или менингомиелит, а при общем тяжелом состоянии, истощении, повышенной температуре тела, изменениях в крови — метастаз рака.

При поражении спинного мозга в любом возрасте следует прежде всего дифференцировать туберкулезный спондилит, опухоль и миелит, а также дископатию, спинальный инсульт, эпидурит и рассеянный склероз, поскольку параплегия при туберкулезном спондилите может рецидивировать. При люмбосакральной локализации спондилита единственным клиническим проявлением заболевания является люмбоишиалгический синдром, поэтому очень часто и в течение длительного времени у этих больных диагностируют дископатию, ишиас, ревматизм. В этих случаях решающим в диагностике являются результаты томографического исследования позвоночника.

Очень большие затруднения возникают при диагностике заднего спондилита, когда поражаются только дужки позвонков. В этих случаях обычно диагностируют опухоль и только при операции и гистологическом исследовании устанавливают истинную природу болезни. В диагностике туберкулезного спондилита большое значение имеет обнаружение активного или перенесенного туберкулеза легких, лимфатических узлов и других органов, а у детей также положительные туберкулиновые реакции и наличие контакта с больным туберкулезом.

Лечение туберкулезного спондилита заключается в иммобилизации в гипсовой кроватке, широком использовании туберкулостати-ческих препаратов и выполнении оперативного вмешательства, которое особенно важно при наличии спинальных осложнений. Основными видами операций являются некрэктомия и абсцессэктомия, позволяющие устранить сдавление спинного мозга, наиболее важным показанием к которым служит блокада субарахноидального пространства. Операция наиболее эффективна в ранней стадии параличей — в первые 6—12 мес после их возникновения: с ее помощью удается добиться выздоровления почти у всех больных; в случае выполнения операции через 2 года выздоравливают половина больных, после 3 лет она не дает положительных результатов.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом