Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Число заболевших туберкулезом

Число заболевших туберкулезом — это сумма больных, выявленных при профилактических осмотрах и обратившихся в лечебное учреждение с жалобами в связи с появившимися у них симптомами заболевания.

Д. 3. Ворохов (1967) указывает, что повторные ежегодные сплошные флюорографические обследования позволяют выявить истинную заболеваемость туберкулезом. В то же время при неудовлетворительно поставленной работе по выявлению туберкулеза легких среди населения накапливается группа больных, длительное время неизвестных органам здравоохранения. К аналогичному выводу приходят и другие авторы [Колесников М. Ф. и др., 1971; Кобзев В. П., 1971; Мижирицкий Ю. М. и др., 1973; Чагин В. В. и др., 1973; Пинхосевич Е. Г., 1973, и др.]. Вследствие того, что сплошные флюорографические обследования на территориях проводятся обычно не ежегодно, а лишь по специальной программе, среди больных туберкулезом, выявленных при флюорографическом обследовании, имеются лица с различными сроками заболевания, чаще всего протекающего малосимптомно или бессимптомно. У некоторых из них из-за наступившего самоизлечения процесс потерял черты активности.

Как указывают Е.А.Гинзбург и П.И.Жукова (1971), только при высоком качестве диагностики показатели заболеваемости объективно характеризуют численность впервые выявленных больных. Областные противотуберкулезные диспансеры в современных условиях должны обеспечить высокое качество диагностики в самых отдаленных районах. Выполнению этой задачи способствует введение централизованного контроля за правильностью диагностики у вновь выявленных больных. Следует подчеркнуть, что нельзя смешивать два понятия — «централизованная диагностика» и «централизованный контроль за правильностью диагностики».

Вторым, не менее важным показателем, позволяющим оценить результативность флюорографии, является своевременность обнаружения туберкулеза легких. Д. 3. Ворохов (1967) отмечал, что в результате проведения 4 сплошных ежегодных обследований удельный вес запущенных процессов уменьшился с 15,6 до 0,8%. Аналогичные данные приводит М.И.Васильев (1971): после 3 таких осмотров удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза снизился почти в 5 раз (с 9,3 до 1,9%). А. Кршивинка и соавт. (1975) показали, что при осуществлении всех мероприятий по борьбе с туберкулезом, в том числе и сплошных флюорографических осмотров с интервалом в 3 года, темп снижения заболеваемости составил 9,4% в год, а заболеваемость бациллярным туберкулезом снизилась с 142 в 1961 г. до 52,0 в 1972 г.; с 1972 г. хронические формы туберкулеза в г. Колин не выявлялись — в этом городе был развернут комплекс противотуберкулезных мероприятий и в первую очередь сплошное флюорографическое обследование.

Однако указанные исследования проведены на ограниченной территории с небольшим числом жителей — 50 ООО. Между тем целесообразно проанализировать факторы, влияющие на эффективность осмотров в масштабе страны (зависимость частоты фиброзно-кавернозного туберкулеза от охвата осмотрами населения, а также взаимосвязь охвата осмотрами и удельного веса впервые выявленных при профилактических осмотрах больных). Полученные данные позволят оценить рентабельность использования флюорографической техники в настоящее время, а также наметить пути повышения эффективности массовых осмотров с целью обнаружения туберкулеза (рациональность отбора лиц с подозрением на неспецифические заболевания органов грудной клетки в зависимости от распространенности туберкулезной инфекции). Результативность осмотров в значительной мере определяет величину одного из основных показателей распространенности туберкулеза — заболеваемости. Так, в США вследствие нерентабельности все департаменты здравоохранения прекращают массовые флюорографические обследования населения в связи с высокой стоимостью выявления каждого нового случая заболевания активным туберкулезом [Moulding Т. S., SbarbaroJ. А., 1974].

Однако независимо от того, проводится ли флюорографическое обследование в виде сплошного массового осмотра или обследуются только контингента повышенного риска заболевания туберкулезом, оценка метода производится по числу вновь выявленных больных.

Из факторов, влияющих на эффективность флюорографических осмотров, в первую очередь следует считать охват подлежащего обследованию населения. М. И. Васильев (1971) подробно проанализировал аспекты привлечения к осмотрам населения и показал, что 44,7% населения охотно взаимодействует с медицинскими работниками и приходит на осмотры при первом приглашении. Вторую группу составляют неосмотренные лица, которые уклоняются от обследования даже в тех случаях, когда флюорограф очень длительное время работает в населенном пункте (3 раза и более в год), а люди очень настойчиво привлекаются к осмотрам. Размер этой группы варьирует в пределах 24,8—38,9%. Промежуточное положение занимает 18—22% населения, для которых необходимо флюорографическую технику помещать вблизи от места жительства, либо проводить повторную работу в том же населенном пункте.

Следовательно, если из года в год осматриваются одни и те же контингенты, охотно кооперирующие с медиками, то число выявленных больных будет систематически уменьшаться и эффективность флюорографических осмотров будет очень низкой. Основным показателем оценки результативности обследования является число неосмотренных лиц, которые могут быть учтены только при наличии картотеки на все население [Рыккель Е. М., Лернер С. А., 1973; Власова М. В., Шульгина 3. Л., 1973, и др.].

Флюорографический метод применяется также для отбора лиц с подозрением не только на туберкулез, но и неспецифические заболевания легких [Адамович В. Нм 1975]. При этом отношение числа больных со всеми формами туберкулеза, выявленных при данном осмотре, к числу больных неспецифическими заболеваниями легких в 1975 г. составило 1:25 [Левтонова Е. В. и др., 1975]. По данным Ленинградской противотуберкулезной организации, на 1000 обследованных флюорографическим методом выявляются 11,9 лиц с неспецифическими заболеваниями легких [Непомнящая А. А., 1975].

Таким образом, в связи со значительным снижением показателей распространенности туберкулеза рентабельное использование флюорографической техники может быть обеспечено выявлением лиц с подозрением на туберкулез с остаточными изменениями в легких, т. е. групп повышенного риска заболевания туберкулезом, а также неспецифическими заболеваниями легких.

Многие исследователи предлагают отказаться от проведения сплошных флюорографических осмотров и перейти к обследованию населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Эффективность раннего выявления туберкулеза определяется рядом факторов, ритмичностью, качеством флюорографической пленки и др. [Гинзбург Е. А., 1973]. Наряду с выявлением больных туберкулезом очень важное значение имеет выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом [Страхов Н. С, 1969; Гинзбург Е. А. и др., 1971, и др. ], поскольку своевременно проведенные среди них мероприятия в значительной мере уменьшают риск такого заболевания у лиц из «рентгенположительных» и других угрожаемых групп.

Среди детей раннее выявление туберкулеза проводится повторным определением чувствительности к туберкулину, при этом выявляются лица с первичным инфицированием (вираж туберкулиновой пробы), а также с гиперергическими реакциями. В условиях широкого применения вакцинации БЦЖ трудности дифференциации поствакцинной и инфекционной аллергии в значительной мере осложняют диагностику виража. Тем не менее изучение туберкулиновых реакций в динамике при ежегодном применении туберкулиновых проб, учет времени вакцинации и ревакцинации, а также клинических данных позволяют обнаружить вираж [Шульгина 3. Л., 1969; Митинская Л. А., 1971] .

Исследование мокроты или другого материала на микобактерии туберкулеза и в настоящее время сохраняет свое значение в диагностике туберкулеза и выявлении наиболее эпидемиологически опасных его форм. Выявляемость микобактерии зависит в первую очередь от характера туберкулезного процесса в легких и наличия или отсутствия деструктивных изменений. Не меньшее значение имеют метод исследования (бактериоскопия или посев), число проведенных исследований и соблюдение всех технических требований (особенно применительно к методу посева). Посев на питательные среды позволяет обнаружить микобактерии у больных с начальными проявлениями распада, а также у больных без деструктивных изменений [Рабухин А. Е., 1957; Рудой Н. М., 1975]. Бактериологические исследования имеют не только диагностическое, но и эпидемиологическое значение, так как позволяют дать количественную оценку резервуара инфекции, т. е. численности больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, а также выявить взаимосвязь туберкулеза животных и человека на ряде территорий [Благодарный Я. А., 1972; Тузова Р. П., 1975].

В отечественной фтизиатрии постоянно разрабатываются диагностические методы, позволяющие диагностировать туберкулез на ранних этапах, т. е. так называемые ранние и малые формы туберкулеза не только у детей, но и у взрослых (Г. Р. Рубинштейн, Б. М. Хмельницкий, Ф. А. Михайлов, И. Е. Кочнова, Е. Б. Меве). В связи с этим особо нужно отметить учение об инфильтративном туберкулезе, основоположниками которого в нашей стране являются Г. Р. Рубинштейн и Б. М. Хмельницкий. Большое внимание на протяжении длительного времени уделялось очаговому туберкулезу легких как начальной форме туберкулеза (Г. Р. Рубинштейн, И. Е. Кочнова, Б. М. Хмельницкий, И. И. Берлин, А. Е. Рабухин), а также исходу других более распространенных процессов (В. Л. Эйнис, М. И. Ойфебах). В связи с широким проведением флюорографических обследований населения и выявлением лиц с рентгенологически определяемыми очаговыми изменениями в легких особую актуальность приобретает определение активности туберкулезных изменений.

Взятие на диспансерный учет, а следовательно, и численность контингентов больных туберкулезом, ее динамика находятся в прямой зависимости от того, как определяется выявленный «случай» заболевания туберкулезом, подлежащий регистрации.

В соответствии с методическими указаниями по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями, больными активными формами внутригрудного туберкулеза считаются лица с наличием клинико-рентгенологических признаков заболевания и требующие проведения лечебных мероприятий.

Больные активным туберкулезом не представляют собой однородной группы. Среди них в первую очередь нужно выделить лиц, у которых диагноз подтвержден выявлением микобактерии туберкулеза методом микроскопии или посева. У большинства больных, выделяющих микобактерии, имеется деструктивный легочный процесс, однако метод посева позволяет обнаружить микобактерии у определенного числа больных без распада легочной ткани.

Вторую группу впервые выявленных больных туберкулезом, подлежащих регистрации, составляют лица с четкими клинико-рентгенологическими признаками активного туберкулеза, но без бактериовыделения. По мере совершенствования бактериологических и других методов исследования, включая инструментально-лабораторные, уменьшается число лиц, у которых обнаружены микобактерии. Правильность диагноза у этих больных подтверждается совокупностью клинико-лабораторных, инструментальных методов и динамикой изменений в легких в процессе лечения туберкулостатическими препаратами.

Третью группу впервые выявленных больных составляют лица с ограниченными, малыми формами туберкулеза, при которых часто трудно даже сделать заключение об активности туберкулезного процесса и необходимости лечения.

По мере снижения заболеваемости туберкулезом возрастают трудности установления специфичности изменений в легких и активности такого процесса. Это в значительной мере обусловлено увеличением удельного веса больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах, нередко с отсутствием жалоб и скудной клинической симптоматикой. Применительно к этой группе должны быть приняты все меры для установления четкости контуров очагов и интенсивности тени самих очагов. С этой целью необходимо, чтобы рентгенограммы производились только с должного фокусного расстояния (2 м). Уменьшение последнего может повлечь за собой нечеткость контуров очагов. Во всех случаях, когда на обычной дорсовентральной рентгенограмме очертания очагов представляются нечеткими, необходимо производить рентгенограммы при вентродорсальном ходе лучей.

Известное значение в определении активности туберкулезного процесса имеет всестороннее обследование таких больных с применением углубленной туберкулинодиагностики (проба Коха, гемотуберкулиновые пробы, определение уровня С-реактивного белка, сиаловой кислоты и др.). Для проведения такого обследования отдельных лиц приходится госпитализировать с целью углубленной диагностики степени активности туберкулезного процесса в условиях стационара.

Наконец, у этой группы больных может быть применено тест-лечение в течение 3 мес и более с контролем рентгенологических данных в динамике. На период обследования и проведения тест-лечения такие лица наблюдаются по «0»-группе диспансерного учета.

Необходимость принятия окончательного диагностического решения потребовала введения централизованного контроля за этим разделом работы силами небольшой группы специалистов обсластного диспансера. Необходимость централизованного контроля за правильностью диагностики новых случаев заболевания диктуется не столько квалификацией таких специалистов, сколько возможностью устранения при подобной тактике субъективного влияния мнений отдельных врачей на установление диагноза.

Разнообразие проявлений туберкулеза у больных привело к необходимости не только учета выявленных больных, но и «качественной» их характеристики, т. е. структуры.

Организационные формы проведения лечения, а также методика диспансерного учета зависят от характера туберкулезного процесса у больного. Кроме того, анализ структуры впервые выявленных больных помогает судить о качестве проводимой работы по обнаружению туберкулеза, в частности охарактеризовать уровень раннего выявления туберкулеза.

Структура впервые выявленных больных может быть охарактеризована по трем основным признакам.

1. Эпидемиологическая опасность. В этом плане все больные могут быть разделены на 2 группы: 1) бациллярные (БК+) и 2) абациллярные (БК-). Такой принцип характеристики больных имеет международное признание.

2. Характер туберкулезного процесса. По этому признаку принято выделять 3 группы больных: 1) с наличием деструктивных форм туберкулеза (СУ+); 2) с наличием распространенных проявлений (диссеминация, множественные проявления туберкулеза и др.); 3) с малыми формами туберкулеза.

3. Оценка современности выявления больного, учитывая характер процесса и его эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя диагностика туберкулеза заключается в выявлении начальных форм туберкулеза. По современным представлениям о патогенезе туберкулеза, к таким формам относят ранние проявления первичного туберкулеза, возникшие в результате «свежего» заражения, проявления, развивающиеся у взрослых преимущественно за счет эндогенной реактивации, а также вторичные формы туберкулеза на ранних этапах их развития. Естественно, что к ранней диагностике туберкулеза возможно относить выявление лишь ограниченных, малых форм заболевания, развивающихся на начальном этапе появившейся болезни.

В связи с малосимптомным течением туберкулеза (особенно на ранних этапах заболевания) выявление больных нередко производится на более позднем этапе, когда уже в полной мере появились клинико-рентгенологические признаки той или иной клинической формы, но заболевание еще не приняло необратимого запущенного характера. Больных, выявленных с такими формами туберкулеза, принято характеризовать как выявленных своевременно.

Критериями своевременного выявления до настоящего времени по традиции считают: отсутствие признаков распада легочной ткани или начальный деструктивный процесс, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения (очаговый, инфильтративный, ограниченный, диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, без распада, а также ограниченные проявления первичного туберкулеза, экссудативный плеврит и др.).

Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза вполне может быть охарактеризована как количественными, так и сохраняющими свое значение качественными критериями. Количественные критерии: полнота охвата населения флюорографическим и бактериологическим исследованиями, выявляемость больных туберкулезом по обращаемости и при профосмотрах, выявляемость больных туберкулезом на 1000 обследованных и др. Качественные критерии характеризуют состав выявленных больных, для этой цели можно пользоваться официальной классификацией туберкулеза. С эпидемиологических позиций среди выявленных больных должны быть выделены бактериовыделители при обязательном указании, каким методом обнаружены микобактерии. Не вызывает возражений выделение по характеру туберкулезного процесса малых, распространенных и деструктивных форм; сопоставление численности различных групп может характеризовать качество диагностической работы.

Кроме того, для борьбы с туберкулезом целесообразно характеризовать выявленных больных в плане своевременности установления диагноза туберкулеза, что важно не только для оценки качества диагностической работы, но и организации мероприятий по осуществлению ранней диагностики туберкулеза. Предлагается выделить больных, выявленных своевременно, и с запущенными процессами. К первой группе можно отнести больных с малыми и незапущенными формами, развившимися в результате острого или подострого процесса (инфильтраты, диссеминированный туберкулез, плеврит и др.). Бактериовыделение, обнаруженное методом посева и даже методом микроскопии, не исключает своевременности диагностики заболевания, так же как и наличие начального деструктивного процесса. Ко второй группе — лица с запущенным процессом — следует отнести больных фиброзно-кавернозным и кавернозным, хроническим диссеминированным (особенно в фазе распада) и цирротическим туберкулезом. У таких больных, как правило, выявляется бактериовыделение, эти лица представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Уменьшение распространенности туберкулеза свидетельствует об эффективности системы противотуберкулезных мероприятий, разработанных и применяемых в нашей стране. Подтверждена и высокая эффективность сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом всех обследованных лиц. Сплошное флюорографическое обследование позволило выявить значительную часть больных туберкулезом, остававшихся неизвестными диспансерам из-за малосимптомного течения заболевания (особенно среди сельских жителей). Доказана необходимость 2—3-кратных сплошных флюорографических обследований населения для полного выявления неизвестных диспансеру больных туберкулезом с последующими осмотрами населения 1 раз в 2 года при ежегодном флюорографическом контроле лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Разработанная методика проведения флюорографических осмотров с картотечным учетом распространяется на все территории страны, что имеет особо важное значение для выявления туберкулеза среди сельских жителей и улучшения структуры заболеваемости. После первоначального подъема показателя заболеваемости, наблюдающегося при организации сплошного флюорографического осмотра населения, в последующем отмечаются его снижение, а также резкое уменьшение заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет активного раннего выявления больных.

Полностью оправдали себя система централизации бактериологических лабораторий, а также использование стандартной лиофилизированной среды, изготавливаемой заводским методом. Выполнение этой программы позволило улучшить соотношение числа больных деструктивными формами туберкулеза легких и числа бактериовыделителей. За счет широкого использования метода посева значительно увеличилось обнаружение микобактерий у впервые выявленных больных не только с деструктивными изменениями в легких, но и без них. Установлена целесообразность повторного бактериологического исследования у лиц с неспецифическими заболеваниями легких (затянувшаяся пневмония, хронический бронхитидр.), у2,5% которых удается обнаружить рост микобактерий.

Важное значение в повышении эффективности лечения и в последующем уменьшении числа пациентов противотуберкулезных диспансеров имеет разработанный и проверенный на экспериментальных территориях метод централизованного контроля за правильностью диагностики и эффективности лечения. Основой для централизованного контроля служит дублирующая картотека в областном (республиканском) противотуберкулезном диспансере, составленная для некоторых контингентов больных туберкулезом (впервые выявленные, «0»-группа, больных с хроническими формами и др.). Картотека включает дублирующие карты учета этих диспансерных контингентов, состоящих на учете в районных, городских противотуберкулезных диспансерах.

Централизованный контроль осуществляется путем повторной коллегиальной оценки данных обследования больного и результатов его лечения для своевременного внесения корректив в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квалифицированные специалисты областного противотуберкулезного диспансера комиссионно осуществляют контроль за качеством диагностики у всех вновь выявленных больных в области, а также периодически «пересматривают» контингенты противотуберкулезных учреждений. Это позволило более чем в 2 раза уменьшить число диагностических ошибок, особенно при определении активности туберкулезного процесса. Централизованный пересмотр контингентов больных туберкулезом позволил оценить качество проводимого лечения, уточнить диагноз и группу диспансерного учета и более правильно перераспределить контингенты больных по группам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой диспансерных контингентов. Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапе позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде-ления у 96% впервые выявленных больных. Использование рифампицина и этамбутола позволило добиться прекращения бацилловы-деления у 60% повторно лечившихся больных.

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом