ќчаговый туберкулез легких

ќчаговый туберкулез легких Ч это клиническа€ форма, котора€ характеризуетс€ ограниченным, преимущественно продуктивным воспалительным процессом и малосимптомным клиническим течением. ѕри этой форме имеетс€ пр€ма€ зависимость между характером морфологической реакции и клиническим течением болезни.

ƒо последнего времени очаговый туберкулез легких считалс€ самым частым про€влением легочного туберкулеза у взрослых. » сейчас на многих территори€х нашей страны очаговый туберкулез легких составл€ет 40Ч50% среди всех впервые вы€вленных случаев. ќсобенно много больных очаговым туберкулезом вы€вл€етс€ в тех регионах, в которых начато массовое сплошное флюорографическое обследование населени€. ƒо последнего времени считалось, что наличие большого числа больных очаговым туберкулезом легких Ч хороший показатель вы€влени€ туберкулеза и свидетельство хорошей организации вы€влени€. Ќо последние данные показывают, что на тех территори€х, где флюорографи€ систематически проводитс€ уже несколько лет, удельный вес очагового туберкулеза легких среди всех впервые вы€вленных снижаетс€ до 40Ч30%. Ёто объ€сн€етс€ более полной осведомленностью противотуберкулезных диспансеров о всех лицах, имеющих в легких изменени€ туберкулезного характера, которые слабо выражены клинически и протекают часто незаметно дл€ больного.

ћорфологические изменени€, характерные дл€ очагового туберкулеза легких, были описаны еще в начале столети€ ј. ». јбрикосовым, который считал, что у взрослого инфицированного туберкулезом человека очаговый туберкулез возникает вследствие экзогенной суперинфекции. ’арактеризу€ очаги в верхушках, ученый отмечал, что, кроме поражени€ паренхимы легкого, отмечаетс€ поражение и концевых отделов бронхиальной системы. », собственно говор€, очаг начинаетс€ прежде всего с эндобронхита. ¬ последующем об этом писал крупный российский фтизиатр ј. Ќ. –убель. ќн утверждал, что, прежде чем по€витс€ очаг, возникает эндобронхит в концевом отделе бронха. Ѕронхи и бронхиолы поражаютс€ вследствие экзогенной суперинфекции, вслед за этим возникает и очаг пневмонии с быстрым переходом воспалительной реакции из экссудативной в продуктивную. Ѕольшим приверженцем экзогенного развити€ туберкулеза был √. –. –убенштейн. ќн считал, что очаговый туберкулез всегда возникает в св€зи с суперинфекцией. ќднако были и другие представлени€ о патогенезе очагового туберкулеза. Ѕ. ћ. ’мельницкий и ћ. √. »ванова считали, что он развиваетс€, как правило, в результате эндогенной реактивации старых очагов. ¬ насто€щее врем€ прин€то считать, что хот€ экзогенный механизм возникновени€ очагового туберкулеза возможен, чаще очаговый туберкулез возникает в результате не суперинфекции, а реактивации старых остаточных туберкулезного происхождени€ изменений.  акие же остаточные изменени€, в каком органе очаги дают начало очаговому процессу? Ќаиболее частым источником очагового туберкулеза легких €вл€ютс€ остаточные очаги, образовавшиес€ в период первичной туберкулезной инфекции.  ак правило, они локализуютс€ в верхушках легких, иногда вы€вл€ютс€ на рентгенограммах в виде мелких кальцинатов. Ёто так называемые очаги —имона. »сточником очагового туберкулеза могут быть и другие остаточные изменени€ туберкулезного происхождени€.

¬ течение длительного времени не удавалось раскрыть механизма развити€ очагового туберкулеза вследствие эндогенной реактивации старых остаточных изменений, хот€ имелись четкие данные морфологических исследований, доказывающих взаимосв€зь между обострившимис€ старыми и новыми, свежими очагами. Ѕыли получены данные бактериологических исследований резецированных участков легких (по поводу туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний), свидетельствовавшие о том, что из старых туберкулезных очагов (в том числе верхушечных очагов) высе€ть микобактерии туберкулеза, как правило, не удаетс€.  ак микобактерии, которые не растут даже на питательных средах, вызывают реактивацию очагов?

Ётот вопрос длительное врем€ не имел ответа. —овременные работы, проведенные в ÷ентральном институте туберкулеза Ќ. ј. Ўмелевым, 3. —. «емсковой и ». –. ƒорожковой, показали, что в старых очагах могут сохран€тьс€ так называемые персистирующие формы микобактерии туберкулеза, которые не размножаютс€, нередко мен€ют свои морфологические свойства, они могут быть в виде зерен, ультрамелких, b-трансформированных форм. ѕри соответствующих услови€х и благопри€тной ситуации персистирующие микобактерии могут превращатьс€ в жизнеспособные ревертанты, т. е. происходит их реверси€. –еверси€ Ч это превращение персистирующих микобактерии в обычные жизнеспособные, размножающиес€ формы; ревертанты могут дать вспышку туберкулеза. ¬ насто€щее врем€ реактиваци€ старых очагов и развитие очагового туберкулеза нередко наблюдаютс€ у лиц пожилого возраста, у лиц, у которых период между возникновением очагового туберкулеза и первичным заражением измер€етс€ дес€тками лет. Ёто значит, что в течение всего этого периода в организме таких людей в старых, остаточных очагах находились персистирующие формы микобактерии, наступила реверси€ этих микобактерии и ревертанты дали начало очаговому процессу.

ќчаговый туберкулез легких может возникать также при хроническом первичном туберкулезе легких. ¬ насто€щее врем€ таких больных мало, но все-таки они есть, и если длительное врем€ сохран€етс€ активный процесс в лимфатических узлах средостени€, ” таких больных может на том или ином этапе туберкулеза возникнуть очаговый процесс. ≈сли имеетс€ гематогенна€ диссеминаци€, то очаги по€вл€ютс€ в верхушках легких, если возникает лимфобронхогенное обсеменение, то очаги формируютс€ в средних и нижних отделах легких. ќсобенно часто в средних и нижних отделах легких очаги возникают при наличии бронхоаденита и эндобронхита. ≈сли нар€ду с хроническим воспалительным процессом в лимфатических узлах средостени€ имеетс€ туберкулез крупных бронхов или трахеи, именно в том случае свежий очаговый процесс особенно часто возникает в средних или нижних отделах легких. Ќаконец, очаговый туберкулез может по€витьс€ как исключение в результате гематогенной диссеминации из экстрапульмональных активных туберкулезных очагов. „аще в этих случа€х возникает друга€ клиническа€ форма Ч гематогенный диссеминированный туберкулез легких, но все-таки иногда у отдельных больных туберкулез костей, суставов, почек, гениталий и других локализаций может привести к по€влению свежих очагов в легких. Ќо чаще всего, как правило, у взрослых людей очаговый процесс развиваетс€ в результате обострени€ верхушечных очагов, поэтому чаще очаговый туберкулез у взрослых локализуетс€ в верхушках легких.  ак правило, очаговый туберкулез относитс€ к ранним про€влени€м туберкулеза.   ранним формам очаговый туберкулез может относитьс€ только тогда, когда видны очаговые изменени€ как ранние про€влени€ болезни, как ее начало. Ёто действительно самые ранние, самые первые про€влени€ легочного туберкулеза. ќднако далеко не всегда очаговый туберкулез может быть отнесен к ранним формам.

ќчаговый туберкулез легких может протекать хронически, незаметно дл€ больного, и такие больные могут быть вы€влены спуст€ много лет после начала болезни, когда уже нельз€ говорить о туберкулезе как о ранней форме. ѕоэтому последнее врем€ очаговый туберкулез легких стали относить к разр€ду не ранних, а малых форм. ћалые формы туберкулеза Ч это про€влени€ болезни, которые характеризуютс€ ограниченным воспалительным туберкулезным процессом и отсутствием распада. »сход€ из этих позиций, очаговый туберкулез легких действительно можно отнести к категории малых форм. —ледует также подчеркнуть, что не всегда очаговый туберкулез €вл€етс€ началом легочного процесса. Ёто справедливо дл€ многих больных, но не дл€ всех.

ќчаговый туберкулез легких может быть не только началом легочного процесса, но и исходом других клинических форм легочного туберкулеза. –аньше о таком механизме очагового туберкулеза легких почти не писали, и он почти не упоминалс€ применительно к данной клинической форме. ¬ насто€щее врем€, когда имеетс€ возможность излечивать подавл€ющее большинство впервые вы€вленных больных, такой генез очагового туберкулеза встречаетс€ не так уж редко. ” больных очаговые изменени€ Ч не начало туберкулезного процесса, а результат инволюции, результат заживлени€ инфильтративного, кавернозного, диссеминированного туберкулеза легких. ѕрактически люба€ форма легочного туберкулеза при процессах заживлени€, инволюции может трансформироватьс€ в очаговые изменени€. ¬ этом случае диагноз очагового туберкулеза легких ставитс€ на этапе заживлени€. ≈сли заживление продолжаетс€ дальше и постепенно исчезают признаки активности очаговых изменений, сформировавшихс€ в результате инволюции других форм туберкулеза, со временем диагноз мен€етс€ и фиброзно-очаговые изменени€ трактуютс€ как остаточные изменени€ излеченного туберкулеза.  онечно, необ€зательно, чтобы в результате излечени€ очагового туберкулеза по€вл€лись фиброзно-очаговые изменени€, очаги могут рассасыватьс€, на их месте могут образоватьс€ незначительные рубцовые изменени€.

Ќе всегда очаговый туберкулез подвергаетс€ инволюции. —охран€ющиес€ микобактерии туберкулеза в остаточных очагах могут быть причиной вспышки очагового процесса и его прогрессировани€ с образованием инфильтратов и даже распада. √ораздо чаще обострени€ встречаютс€ при множественных очаговых изменени€х, когда не происходит полного рассасывани€ очагов и очаги инкапсулируютс€. ¬ этих случа€х очаговый туберкулез легких может дать начало и деструктивному процессу.

¬ 50-х годах распад находили у 11Ч14% всех вы€вленных больных очаговым туберкулезом [’оменко ј. √., 1964]. ѕо данным “. я. »льиной (1967), фаза распада наблюдалась у 4Ч8% больных с таким диагнозом. ѕо-видимому, в насто€щее врем€ больные очаговым туберкулезом легких более тщательно обследуютс€ (в том числе на предмет активности туберкулезного процесса) и лечатс€.

ќчаговый туберкулез легких характеризуетс€ малосимптомным клиническим течением. Ёто не значит, что клиническа€ симптоматика при этой форме вовсе отсутствует, просто она не настолько выражена, чтобы создать субъективное ощущение болезни. ¬се клинические про€влени€ очагового туберкулеза можно разделить на две группы: синдром общей интоксикации и грудные симптомы, т. е. симптомы, обусловленные поражением органов дыхани€. ѕри очаговом туберкулезе синдром интоксикации и грудные симптомы, как правило, чаще всего встречаютс€ у больных в период обострени€, в фазе инфильтрации или фазе распада. Ќо есть лица, у которых синдром интоксикации сохран€етс€ длительно Ч не только в период обострени€, но и в период затихани€. ‘аза уплотнени€ не исключает наличи€ указанного синдрома, хот€ про€влени€ интоксикации, как правило, выражены нерезко: у многих больных субфебрильна€ температура тела, слабость, потливость, снижение аппетита. ¬ период вспышки повышение температуры тела непродолжительное и продолжаетс€ в течение 10Ч12 дней, иногда меньше. “олько лишь у некоторых пациентов отмечаетс€ длительный субфебрилитет даже после того, как вспышка затихает, исчезает инфильтраци€ при сохран€ющейс€ активности туберкулезного процесса.  роме повышени€ температуры тела, интоксикаци€ про€вл€етс€ в вегетодистонических симптомах, повышенной потливости, иногда отмечаетс€ тахикарди€. Ќаблюдаютс€ пониженна€ работоспособность, усталость Ч это уже субъективное ощущение больного, что можно вы€вить со слов пациента.

¬озвраща€сь к клинике очагового туберкулеза, можно сказать, что, кроме симптомов интоксикации, в насто€щее врем€ редко можно наблюдать исхудание. √рудные симптомы не бросаютс€ в глаза и не привлекают к себе даже внимание больного, искать их надо путем целенаправленного исследовани€. ћожет быть покашливание или кашель без выделени€ мокроты, иногда с выделением небольшого количества мокроты. Ётот симптом не привлекает к себе большого внимани€, в основном он характерен дл€ курильщиков.  ашель Ч типичное состо€ние дл€ курильщиков. ѕочти все кур€щие люди покашливают из-за имеющегос€ у них бронхита и если у такого человека по€вл€етс€ очаговый туберкулез, кашель не привлекает внимани€ больного и окружающих. ѕри распаде очага может быть кровохарканье, это, конечно, €ркий симптом, который привлекает внимание врача и не проходит незаметно.

ƒалее, при стетоакустическом исследовании у больных очаговым туберкулезом в период обострени€ иногда можно выслушать хрипы. ѕравда, они выслушиваютс€ только в ограниченном месте и после покашливани€. „аще пор€док обследовани€ следующий. —начала нужно собрать анамнез, изучить жалобы больного, применить стетоакустические методы, а потом провести рентгенологическое исследование. ≈сли обследовать таким образом больного очаговым туберкулезом, патологию в легких обнаружить, как правило, не удаетс€, поскольку неизвестно, в каком месте надо искать хрипы, измененное дыхание и в каком случае нужно просить больного покашл€ть дл€ вы€влени€ массивных хрипов. ѕоэтому мы сейчас говорим, что, конечно, до рентгенологического исследовани€ надо провести физическое исследование, включа€ перкуссию, аускультацию. Ќо если при рентгенологическом исследовании вы€вл€ютс€ очаги, необходима целенаправленна€ аускультаци€ именно в том месте, где располагаютс€ очаги, где имеетс€ воспалительна€ реакци€. ≈сли больной не лечилс€, иногда даже без распада можно выслушивать хрипы, а при распаде они вы€вл€ютс€ как правило.  роме того, хрипы выслушиваютс€ в течение всего нескольких дней и, если больной не попадет к врачу в это врем€, то потом уже хрипы прослушать не удаетс€. ѕоэтому целенаправленна€ аускультаци€ должна проводитьс€ после рентгенологического исследовани€ и если обнаружены очаги, не следует спешить начинать химиотерапию. Ќужно дообследовать больного полностью, тем более, что при очаговом туберкулезе процесс не характеризуетс€ бурным, быстро прогрессирующим течением. Ёто медленно развивающийс€ процесс, и если 2Ч3 дн€ больного не лечить, опасности он не представл€ет, зато можно получить много ценных данных, которые характеризуют активность патологического процесса.

ќчаговый туберкулез легких характеризуетс€, как правило, длительным, хроническим, волнообразным течением со сменой фаз обострени€, затихани€, интервалами между ними, но даже в период вспышки данной форме туберкулеза присуще отсутствие €рких клинических про€влений. Ёто значит, что больные очаговым туберкулезом легких могут не знать о своей болезни, могут не чувствовать того, что они больны, и, естественно, такие люди за медицинской помощью могут не обращатьс€. “акие люди могут оставатьс€ неизвестными и фтизиатрам, терапевтам. ѕоэтому, если среди насе-

лени€ не проводитс€ сплошное флюорографическое обследование, многие больные очаговым туберкулезом легких остаютс€ неизвестными диспансеру. ¬от именно поэтому, когда начинаетс€ работа по сплошному флюорографическому обследованию населени€, вы€вл€етс€ большое число лиц с очагами в легких.   этому надо добавить, что при проведении такого обследовани€ вы€вл€ютс€ лица с туберкулезом легких на разных этапах туберкулезного процесса, в том числе очагового, вы€вл€ютс€ больные как со вспышкой процесса, так и в фазе интервала, без признаков активности туберкулезного процесса. Ёто обсто€тельство затрудн€ет оценку активности очагового туберкулеза.

“аким образом, обнаружение очагов, что возможно с помощью флюорографии, еще не решает всей проблемы диагностики, поскольку, вы€вив у человека очаги, нужно определить активность и фазу (инфильтраци€, уплотнение, рассасывание или распад) очагового туберкулезного процесса. ѕроблема диагностики данного заболевани€ €вл€етс€ одной из самых важных, но в то же врем€ одной из самых трудных во фтизиатрии. ƒаже сейчас, когда в диспансерную группировку введена нова€ Ч нулева€ Ч группа учета, трудности определени€ активности плотных очагов сохран€ютс€. ¬ эту группу включаютс€ лица, у которых трудно определить активность туберкулезного процесса. ќсновную массу лиц, наблюдающихс€ по группе ќ учета, составл€ют лица с очаговым туберкулезом легких в фазе уплотнени€.

¬ диагностике очагового туберкулеза наиболее информативным методом €вл€етс€ рентгенологическое исследование. ћожно утверждать, что без такого исследовани€ нельз€ поставить диагноз очагового туберкулеза легких. Ѕез рентгенологического метода нельз€ определить локализацию очагов, их число, плотность и характер контуров (рис 6.5). Ѕольшое значение в диагностике очагового туберкулеза легких имеет обнаружение микобактерий в мокроте. ѕри отсутствии последней следует прибегать к провоцирующим кашель ингал€ци€м раствором N301 и затем исследовать мокроту. Ќеобходимы микроскопическое исследование не менее 3 ежедневно собираемых порций мокроты и 2Ч3-кратный посев материала на питательные среды.

¬ фазе инфильтрации микобактерий туберкулеза обнаруживаютс€ методом микроскопии даже при самом тщательном исследовании примерно в 3% случаев. ≈сли применить метод посева, то частота вы€влени€ микобактерий у больных активным туберкулезом легких в фазе инфильтрации без распада достигает, по данным ¬. ѕ. Ўаенко, 30%, по данным Ќ. ћ. –удого Ч 50%.  ак правило, бактериовыделение скудное, что не представл€ет большой эпидемической опасности, но имеет большое диагностическое значение дл€ подтверждени€ диагноза туберкулеза. Ќаличие микобактерий в мокроте €вл€етс€ надежным признаком активного туберкулезного процесса. ≈сли при рентгенологическом исследовании обнаруживаютс€ плотные очаги, бактериологический метод малорезультативен, и у таких больных примен€ют другие методы определени€ активности процесса, в частности биохимические (определение количества сиаловой кислоты, —-реактивного белка, гаптоглобина и других маркеров активности). Ѕиохимические методы более результативны, когда их примен€ют вместе с туберкулиновыми пробами, в частности при подкожном введении туберкулина (проба  оха). Ќеоб€зательно вводить большие количества туберкулина, рекомендуетс€ доза 20 “≈, а при отсутствии реакции Ч 50 “≈ стандартного туберкулина ѕѕƒ-Ћ. —уществуют и иммунологические методы определени€ активности процесса: оценка бласттрансформации лимфоцитов, торможени€ их миграции, метод розеткообразовани€. ќни дают обнадеживающие результаты (особенно в сочетании с туберкулинодиагностикой) и позвол€ют подтвердить активность туберкулезного процесса при наличии фазы уплотнени€ у значительного числа обследуемых.

≈сли указанные методы не помогают установить активность туберкулезного процесса, приходитс€ прибегать к так называемому тест-лечению. “аким больным в течение 2Ч3 мес провод€т химиотерапию и изучают рентгенологическую динамику процесса с учетом субъективного состо€ни€, картины крови в динамике и др. Ќадо отметить, что при очаговом туберкулезе легких лейкограмма может измен€тьс€, повышаетс€ —ќЁ (но этот метод не очень надежен), наблюдаютс€ лимфоцитоз и сдвиг влево. Ёти сдвиги могут быть обусловлены интеркуррентными заболевани€ми, поэтому очень трудно трактовать данные изменени€ как результат туберкулеза. —ледует исключить все интеркуррентные заболевани€, тогда все сдвиги в лейкограмме могут быть использованы как показатель интоксикации, и если в процессе химиотерапии состав крови нормализуетс€, это будет подтверждением предположени€ об активности туберкулезных очагов. ѕоэтому наиболее надежным критерием €вл€етс€ динамика рентгенологической картины Ч рассасывание (полное или частичное) очагов. »ногда при очаговом туберкулезе, кроме очаговых изменений, определ€ютс€ плевральные изменени€, что €вл€етс€ важным косвенным доказательством активности процесса.

ќчаговый туберкулез легких может быть одно- и двусторонним. ≈сли очаг располагаетс€ так, что на обзорной рентгенограмме он плохо виден, то делают прицельную рентгенограмму; выбор наиболее целесообразной позиции больного производитс€ с помощью многоосевого просвечивани€. »ногда примен€ют специальное томографическое исследование, при котором томограмму делают в положении лордоза, т. е. по существу делаетс€ прицельна€ томограмма. јктивность очагового туберкулеза может быть определена также с помощью бронхоскопии, если обнаруживаетс€ свежий или перенесенный прежде эндобронхит. ¬ аспирате, полученном при бронхологическом исследовании, или в бронхоальвеол€рных смывах могут быть вы€влены микобактерии туберкулеза. »ногда очаги локализуютс€ в нижних отделах, но это бывает довольно редко. ¬ этих случа€х очаговый туберкулез приходитс€ дифференцировать с очаговой пневмонией. ѕри этом дифференциальна€ диагностика существенно облегчаетс€ применением бронхоскопии, котора€ при туберкулезе позвол€ет объективно оценить состо€ние бронхиального дерева и вз€ть материал дл€ лабораторного исследовани€.

Ѕольные активным очаговым туберкулезом легких наблюдаютс€ по I группе диспансерного учета и нуждаютс€ в лечении, в первую очередь Ч химиотерапии, котора€ проводитс€ в больничных услови€х, по крайней мере в течение первых 1х/2Ч2 мес с последующим амбулаторным и санаторным лечением. ѕо мере выздоровлени€ больные перевод€тс€ во II и III (контрольную) группу учета.

rss
–Ъ–∞—А—В–∞