Туберкулез :

Навигация :

Обратная связь :

Туберкулезный плевриТ

Туберкулезный плеврит встречается как самостоятельная клиническая форма, а также при очаговом, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и других проявлениях туберкулезной инфекции. Сравнительно редко в настоящее время плеврит представляет собой одно из проявлений системного поражения серозных оболочек (полисерозит). Плеврит может возникать как осложнение искусственного пневмоторакса, спонтанный пневмоторакс у больного туберкулезом легких также может осложниться плевритом. В этом случае при наличии экссудата и воздуха в плевральной полости заболевание принято называть пневмоплевритом. В связи со значительным сокращением числа больных туберкулезом, которые лечатся с помощью искусственного пневмоторакса, резко снизилась численность больных пневмоплевритом.

Воспалительная реакция плевры вызывается микобактериями туберкулеза, проникающими в организм лимфогенным или гематогенным путем. При этом большое значение имеет состояние гиперсенсибилизации плевры (В. А. Равич-Щербо, Ф. В. Шебанов, П. А. Теппер, А. С. Фомина). Чаще наблюдается костальный и междолевой плеврит, реже развивается наддиафрагмальный верхушечный парамедиастинальный плеврит. Туберкулезный плеврит чаще возникает у лиц молодого возраста. Анатомическая и функциональная связь между плевральными листками, лимфатическими узлами и лимфатической системой легких обусловливает частое поражение плевры с образованием выпота в плевральной полости у больных с различными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Появление экссудата в плевральной полости может быть также обусловлено воспалительной реакцией в плевре, вызванной микобактериями, проникшими в плевру, с током лимфы из очагов или инфильтратов в легких, особенно при субплевральном их расположении. Микобактерии могут попасть в плевру гематогенным путем при наличии бактериемии. Патоморфологические изменения в плевре характеризуются большим многообразием: обсеменение с образованием множественных бугорков, формирование более крупных очагов (одиночных или множественных), развитие казеозного некроза в образовавшихся очагах. При всех указанных изменениях в плевре имеется выраженная экссудативная реакция, следствием которой является накопление экссудата в плевральной полости. Вид экссудата, количество содержащегося в нем белка и фибрина и клеточный состав зависят и определяются характером морфологических изменений в плевре. По внешнему виду различают следующие виды экссудата: фибринозный и серозно-фибринозный, серозный, серозно-геморрагический и геморрагический серозно-гнойный, гнойный.

Фибринозный и серозно-фибринозный экссудат содержит большое количество фибрина, вследствие чего количество свободной жидкости в плевральной полости небольшое, экссудат быстро организуется и отлагается на плевральных листках в виде плевральных наслоений (шварт). Такой плеврит называют сухим, а при образовании обширных плевральных наслоений — пластическим (адгезивным) или панцирным. Самым частым вариантом туберкулезного плеврита является экссудативный с наличием серозного или серозно-геморрагического (с примесью крови) выпота. Серозно-гнойный и гнойный экссудат характерен для гнойного туберкулезного плеврита (эмпиемы). Геморрагический выпот редко наблюдается при туберкулезном плеврите, он больше характерен для плеврита раковой этиологии. По клеточному составу экссудат может быть лимфоцитарным, когда в нем явно преобладают лимфоциты, эозинофильным — при наличии в клеточном составе 10—20% иболееэозинофилов, нейтрофильным— если их число превышает 20% клеточного состава. При указанном клеточном составе экссудат обычно серозный, при большем количестве нейтрофилов экссудат становится серозно-гнойным и гнойным. В плевральном выпоте могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза как методом микроскопии, так и при посеве на питательные среды.

Лимфоцитарный по клеточному составу экссудат наблюдается при преимущественно экссудативном воспалении плевры без казеозных изменений, но нередко встречается и при обсеменении плевры или образовании отдельных очагов. Эозинофильный выпот отмечается у больных с резко выраженным гиперергическим типом воспаления плевры. Серозно-геморрагический и геморрагический экссудат при туберкулезном плеврите наблюдается при резко выраженном повышении проницаемости капилляров плевры и выхождении большого количества эритроцитов. Нейтрофильный экссудат характерен для казеозно-некротической реакции. При обширных казеозно-некротических изменениях экссудат становится серозно-гнойным и гнойным. Иногда при туберкулезном поражении плевры имеются холестериновые выпоты. Холестериновый экссудат — густой выпот желтого цвета с большим количеством холестерина в растворенном виде и в виде кристаллов. Он наблюдается у больных, у которых выпот в плевральной полости сохраняется в течение очень длительного времени.

Диагностика туберкулезных плевритов основывается прежде всего на клинической картине заболевания, данных рентгенологического и лабораторного исследований. Клиническая картина очень разнообразна, что зависит от многих условий: возраста и общего состояния организма больного, степени сенсибилизации, наличия или отсутствия других проявлений туберкулеза, характера морфологических изменений в плевре, разновидности экссудата, его количества, локализации плеврита. Наряду с особенностями клинической картины, позволяющими выделить ряд клинических вариантов заболевания, имеются также симптомы, которые являются общими для всех или по крайней мере для большинства больных туберкулезным плевритом.

Как правило, экссудативный плеврит характеризуется острым или подострым началом после короткого периода недомогания или без всяких предвестников. Температура тела достигает 38—39°С, появляются боли в боку, сухой кашель, тахикардия, постепенно развивается одышка. В начальном периоде при костальном плеврите может прослушиваться шум трения плевры, который затем исчезает по мере накопления экссудата. Появляется притупление перкуторного тона с верхней границей в виде параболической кривой (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова). Между позвоночником и восходящей линией тупости определяется пространство с более ясным перкуторным звуком (треугольник Гарланда), на противоположной стороне также у позвоночника отмечается участок притупления (треугольник Раухфуса—Грокко). Дыхание при накоплении жидкости в плевральной полости становится ослабленным и при большом количестве экссудата может вовсе не выслушиваться.

В течение плеврита можно выделить 3 периода: 1) нарастание клинических проявлений болезни и накопления экссудата, 2) стабилизация, 3) резорбция выпота и исчезновение клинических проявлений. Длительность этих периодов зависит от клинического варианта плеврита и эффективности лечения. Чаще развивается костальным или междолевой плеврит, но возможны и другие локализации плеврита. Следует иметь в виду, что при более редких локализациях плеврита бывают симптомы, которые могут усложнить диагностику.

При верхушечных плевритах в воспалительный и рубцовый процесс могут вовлекаться веточки шейно-симпатического сплетения и в результате может появиться триада Горнера (экзофтальм, сужение зрачка и глазной щели), при поражении плечевого сплетения могут возникнуть признаки плексита (В. А. Равич-Щербо, В. Н. Гольдфельд). При парамедиастинальной локализации плеврита и развитии слипчивого медиастинита возможно вовлечение в спаечный процесс веточек блуждающего нерва с последующим развитием сердцебиений, нарушений моторной и секреторной функции желудка и даже возникновением язвы желудка (В. А. Равич-Щербо). При наддиафрагмальном плеврите иногда может появиться симптомокомплекс, симулирующий картину «острого живота».

Всестороннее изучение всех клинических проявлений заболевания — важное условие для правильной диагностики плеврита. В диагностике туберкулезного плеврита большое значение, кроме изучения клиники и данных физических методов, имеет рентгенологическое исследование. Данные этого исследования зависят от локализации плеврита, количества выпота, легочных изменений. Выявить наличие жидкости в плевральной полости можно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Решающее значение для постановки диагноза имеет плевральная пункция, позволяющая доказать наличие экссудата, исследовать его свойства и клеточный состав. Туберкулиновая реакция у больных туберкулезным плевритом положительная и резко положительная. По патогенезу экссудативного плеврита, характеру воспалительных изменений в плевре и в определенной степени в связи с особенностями клинических проявлений можно выделить три основных клинических варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры.

Разделы

Быстрый доступ :

Главная Закладки Контакт
Главная Закладки Контакты

Популярные статьи :


Поиск :


Закладки

ОднаКнопка

Курсы валют :

USA ЦБ 23.5125 0.1366

EUR ЦБ 36.9381 -0.1688


Наши друзья :

Copyright © Туберкулез. Борьба с туберкулезом